0888 27 77 45 info@endometriosis.bg

с д-р Надя Магунска – АГ болница “Д-р Щерев” гр. София

 

Какво представляват ендометриомите и какъв е подходът за тяхното премахване?

 

Ендометриомите представляват доброкачествени, кистични образувания, най-често развиващи се в яйчниците. Те са хормонално зависими и се откриват основно сред жените в репродуктивна възраст. Поради кафеникавото им съдържимо от стара кръв, те често са наричани и ‘шоколадови кисти’.

Ендометриомите са едно от най-честите проявления на заболяването ендометриоза. Основната теория за образуването им гласи, че при попадане на ендометриозни клетки върху повърхността на яйчника те инвагинират (вмъкват се, бел. ред.) в дълбочина на яйчниковата тъкан и формират капсула, която е съставена от кората на яйчника и ендометриозните клетки. По време на менструалния цикъл всеки месец тези клетки „кървят“ в микроскопични размери. С течение на времето се натрупва течно съдържимо от стара кръв, което формира вътрешността на кистата.

 Лечението на ендометриозата е комплексно и зависи от оплакванията, които причинява на конкретния пациент. За „премахване“ на ендометриозна киста можем да говорим единствено при хирургичното ѝ лечение. Метод на избор за дефинитивно отстраняване на ендометриозна киста е лапароскопската кистектомия, която протича с аспириране на кистичното съдържимо и последващо отделяне на ендометриозната капсула от здравата яйчникова тъкан.

 

Защо е нужно да се диагностицира ендометриоза хирургично?

 

Диагнозата на ендометриоза е процес, който започва още в лекарския кабинет с насочен разговор относно симптомите на пациента, продължава с извършването на гинекологичен преглед и образна диагностика чрез ехография на малък таз, и накрая се потвърждава с директна визуализация чрез операция, с или без хистологичен материал.

На всеки етап от диагнозата може да се заподозре наличието на ендометриоза, но неинвазивните методи, включително кръвните маркери, не са с необходимата достоверност.

Поради това лапароскопията с хистологичен материал е „златен стандарт“ в диагнозата на ендометриоза.

Образните методи, като трансвагинален ултразвук и ЯМР са бързи, достъпни и с висока специфичност в откриването на тазова ендометриоза методи, но имат своите ограничения. С трансвагинален ултразвук успешно се диагностицират ендометриозни кисти на яйчниците, ендометриоза на пикочния мехур, дълбока тазова ендометриоза, когато заболяването е в напреднал стадий. Това, разбира се, говори за закъсняла диагноза, което носи със себе си късните последствия от това заболяване.

Така нареченият „златен стандарт“ в диагнозата на ендометриоза, лапароскопията, е метод, чрез който се въвежда камера, с диаметър 1 см, или по-малък, в коремната кухина. По този начин се оглеждат щателно органите за малки перитонеални импланти, които не могат да се диагностицират по друг начин, ендометриозни кисти, дълбока тазова ендометриоза, ендометриоза на черва и върху други структури.

С изключение на кистите, останалите лезии не могат да бъдат категорично диагностицирани с образните методи. Съответно, времето за диагноза на ендометриозата може да бъде значително скъсено, а това се оказва често срещан проблем в съвременната гинекология.

 

С изключение на кистите, останалите лезии не могат да бъдат категорично диагностицирани с образните методи.

 

В кои случаи и при какви симптоми трябва да третираме една ендометриоза като спешно състояние?

 

Макар и рядко, ендометриозните кисти могат да се отворят спонтанно и съдържимото им да се излее в коремната кухина. Това състояние е свързано със силни коремни болки и може да бъде придружено с оплаквания като гадене, повръщане и симптоми на шок. В тези случаи пациентите се третират в спешен порядък и се насочват към оперативно лечение.

Не със същата спешност, но състояние на отложена спешност представляват големите ендометриоми, които надвишават определени размери и носят риск за спонтанно руптуриране (разкъсване, бел. ред.). Също така, тези ендометриоми прогресивно консумират яйчниковата тъкан и намаляват яйчниковия резерв, което може да резултира в преждевременна яйчникова недостатъчност и стерилитет.

Бързото нарастване при проследяване в динамика на една ендометриома може да бъде предпоставка за спонтанно отваряне на кистата, също така крие и повишен риск от злокачествена промяна (малигнизация).  Не на последно място, влошеното качество на живот, предизвикано от болките в корема по време на менструален цикъл или коремни болки извън цикъл представляват състояние, което изисква навременна намеса и не трябва да бъде отлагано напред във времето.

 

Как да разпознаем спукване на шоколадова киста – ендометриома? Какви са симптомите?

 

Спукването на ендометриозна киста е много рядко явление и обикновено се случва след нанесена травма в коремната област, при извършване на тежък физически труд, по време на полов контакт и по-рядко без външна намеса.

Руптурата на ендометриозна киста може да протече с леки оплаквания от болка ниско долу в корема до тежка картина на остра коремна болка с прояви на шок. Обикновено жените с руптура на шоколадова киста имат изразена болка ниско долу в корема с внезапно начало. Чести симптоми са гадене с или без повръщане, изпотяване, учестен пулс, прималяване до колапс. Това състояние е спешно и изисква своевременна лекарска намеса.

 

Обикновено жените с руптура на шоколадова киста имат изразена болка ниско долу в корема с внезапно начало. Чести симптоми са гадене с или без повръщане, изпотяване, учестен пулс, прималяване до колапс. Това състояние е спешно и изисква своевременна лекарска намеса.

 

Какви са последствията при ненавременна хирургична намеса при ендометриоза?

 

Ендометриозата има хронично действие, често безсимптомно и в повечето случаи с късна диагноза. Пациентите са склонни да неглижират първите симптоми на ендометриоза и това да доведе до по-късни действия. Обикновено болка и стерилитет са причините тези пациенти да попаднат в лекарския кабинет и да потърсят помощ.

Акушер-гинекологът трябва индивидуално да прецени начина по който ще лекува всяка пациентка с ендометриоза и да прецени коя жена е показна за хирургично лечение. Ако хирургичното лечение е навременно и се отстранява ендометриома, то пациентката ще запази до голяма степен своя яйчников резерв и това ще ѝ даде по-голям шанс за репродуктивен успех.

В противен случай, при закъсняло лечение с големи ендометриоми, които вече са изконсумирали част от яйчниковата тъкан, предприемането на хирургично лечение може да донесе допълнително щети върху яйчниковия резерв на жената. Ненавременни действия при дълбока тазова ендометриоза може да са причина за сериозни оплаквания от коремни болки, често през целия месец и без да са свързани с менструалния цикъл. Това състояние влошава начина на живот и е причина за търсене на лекарска помощ. Колкото по-късно се предприеме оперативно лечение, толкова по-голяма по обем ще трябва да бъде операцията. Това крие рискове от повече интра- и постоперативни усложнения и възстановяването е по-бавно и трудно.

 

Кога се налага хирургично лечение на ендометриоза?

 

Две от най-специфичните характеристики на ендометриозата са, че това е хронично и рецидивиращо заболяване. Хроничният ход се изразява в развитие и растеж на ендометриозните огнища в течение на месец и години. Рецидивиращият характер се изразява в появата на нови огнища след лечение.

Оперативното лечение има както своите плюсове, така и минуси. Ето защо трябва много внимателно да се избере момента за операция спрямо индивидуалните особености на пациентката. В съображение влизат характера и интензитета на оплакванията – дали има болка по време на  менструалния си цикъл или постоянна такава в малкия таз, дали има отклонения в изхожданията по малка и голяма нужда (микция и дефекация), болка при полов контакт, обилни менструални цикли. Отчита се възрастта на пациентката, дали тя е раждала или не, има ли инфертилитет при двойката или все още няма планове за скорошна бременност.

Добре е да се изследват и половите хормони, които ще дадат информация за яйчниковия резерв. Оперативно лечение се предлага като първа линия при наличие на изявена симптоматика, която влошава качеството на живот на жената, като в дните около менструалния цикъл може да се стигне дори до временна неработоспособност поради силните болки. Също така и в случаите на нарушена функция на орган – например отклонения в микция или дефекация, установен при преглед притиснат от ендометриозно огнище уретер, което води до застой на урина в бъбрека и увреждане на неговата функция.

Наличието на ендометриоза в маточната стена – т. нар. аденомиоза, често се придружава от обилни и продължителни менструации, които трудно се повлияват от медикаментозно лечение и водят до анемичен синдром. Спад на показателите на пълната кръвна картина – хемоглобин, еритроцити и др. които показват проява на анемия, е индикация на оперативно лечение. В основни линии това са случаите, в които се налага оперативно лечение като метод на първи избор.

Запис на уебинара

 

По-комплексен и индивидуален е подхода при установена ендометриоза без сериозна клинична картина, както и при жени с инфертилитет. При диагностицирана ендометриоза по време на профилактичен преглед, или с оплаквания от леки до умерени болки при менструация (дисменорея), основните фактори, които определят подхода ни са разпространението на ендометриозата и най-често големината и броя на ендометриозните кисти в яйчниците, възрастта на жената, нейния паритет, т.е. дали е раждала или не, бъдещите ѝ репродуктивни планове, наличието на предшестващи операции, темпът на развитие на заболяването.

Въпреки че подхода е строго индивидуален, основни индикации, които налагат хирургично лечение са: големина на кистите над 5-6 см (отново зависи от случая и от допълнителни фактори), установено нарастване на ендометриозните огнища при проследяване в динамика.

При пациенти със завършени репродуктивни планове и средна възраст бихме могли да предложим оперативно лечение и при по-малък размер на кистите, с цел да елиминираме риска от бъдеща злокачествена промяна на формацията. Счита се, че ендометриозни кисти могат да бъдат прекурсор на някои видове карцином на яйчника – т.нар. ендометриоза-свързани яйчникови тумори. Това явление се случва рядко и все още не е напълно изяснена и доказана връзката между заболяванията. Статистически анализи показват риск от карцином на яйчника при пациентки с ендометриоза в рамките на 0,3-0,8%, което е 2 до 3 пъти по-висок от този при здрави жени.

Поради хроничният ход на ендометриозата пациентките обикновено посещават редовно акушер-гинеколог и това води до по-ранно откриване на малигнизация (промяна в злокачественост) на ендометриозната киста и съответно до лечение в по-ранен стадий. Затова пациентките с ендометриоза-свързани яйчникови тумори имат по-добра преживяемост от тези с други видове яйчникови карциноми. За рискови фактори се считат ранното развитие на ендометриозни кисти, особено такива с големина над 5-6 см, персистирането им с години, рязкото им нарастване, особено при жени над 40 г, промяна в ехографската им характеристика.

 

Кога се налага хирургично лечение при пациентки с инфертилитет?

 

Ендометриозата е заболяване, което може да се свърже с наличие на инфертилитет, но тази връзка не е задължителна. По тази причина е необходимо да се направят допълнителни изследвания на двойката, които да отхвърлят друга причина за липсата на бременност.

Литературните данни показват, че оперативното лечение на лека до средна степен на ендометриоза при млади жени с добър яйчников резерв и липса на друга причина за инфертилитет, подобрява значително възможността за естествено зачеване, като процентът бременности  се покачва до две години след операция. В голяма част от случаите не се налага допълнително хормонално лечение след операцията и се препоръчва директно да се  започнат опити за бременност.

Когато пациентката е в по-напреднала репродуктивна възраст от съществено значение е да се оцени яйчниковия резерв, тъй като в тези случаи като допълнителни фактори за инфертилитет се явяват намаления яйчников резерв (брой яйцеклетки) и влошеното качество на яйцеклетките. Оперативната намеса върху яйчниците допълнително намалява яйчниковия резерв, поради което от голямо значение е методът на операция и опитността на хирурга в този тип интервенции.

Но трябва да се има предвид, че с растежа си ендометриозните кисти също причиняват намаляване на яйчниковия резерв поради увреждане и изконсумиране на яйчниковата тъкан. Дали хирургичното лечение при такива пациентки ще влезе в лечебния план е  изключително индивидуално, но в най-общи линии можем да кажем, че такова се предлага при наличие на условия за спонтанна бременност – добър яйчников резерв, липса на други фактори за инфертилитет, при вече раждали жени. Не рядко средство на първи избор за лечение на тази група пациентки е асистираната репродукция.

 

Литературните данни показват, че оперативното лечение на лека до средна степен на ендометриоза при млади жени с добър яйчников резерв и липса на друга причина за инфертилитет, подобрява значително възможността за естествено зачеване, като процентът бременности  се покачва до две години след операция. В голяма част от случаите не се налага допълнително хормонално лечение след операцията и се препоръчва директно да се  започнат опити за бременност.

 

Кога се налага хирургично лечение при пациентки с индикации за ин витро процедура?

 

Анализи показват, че наличието на ендометриоза не намалява шансовете за бременност от ин витро процедура в сравнение с жени, при които е направено оперативно лечение. Затова в повечето случаи, при които двойката е показана за ин витро, не се препоръчва оперативно лечение (освен ако няма допълнителни индикации), с цел да се запази максимално яйчниковия резерв, който е от ключово значение за успеваемостта на процедурата.

Има и специфични случаи, в които може да се предложи оперативно лечение на такива пациентки – при наличие на големи яйчникови кисти или сраствания, които пречат на манипулациите, свързани с ин витро процедурата, при два или повече неуспешни опита без друга явна причина за липсата на бременност.

Хирургичният подход при ендометриоза е един от основните методи на лечение, като той може да бъде в различен обем и да се извърши в различен етап от живота на жената и развитието на заболяването. Може да се използва както самостоятелно, така и в комбинация с медикаментозно лечение. Определянето от лекаря на необходимостта от операция и нейният обем е строго индивидуално и комплексно спрямо конкретния пациент, а решението за извършването ѝ трябва да бъде взето от пациентката, след като тя бъде добре информирана от лекуващия лекар за всички ползи и евентуални усложнения на интервенцията.

 

Оперативното лечение на ендометриозата не е дефинитивно лечение на заболяването. До момента все още медицината няма решение на този проблем. Затова то цели постигане на конкретни ползи спрямо индикациите при конкретния пациент.

На първо място се цели запазване на здравето на жената – възстановяване на нарушена функция на някой орган (бъбрек, стомашно-чревен тракт), елиминиране на болестно състояние (анемия в резултат от обилни менструации), запазване на репродуктивната способност (премахване на нарастващи яйчникови кисти, които изконсумират тъканта на яйчника), както и превенция на бъдещото здраве – елиминиране на повишения риск от злокачествено заболяване на яйчника.

Когато основната индикация е инфертилитет, тогава основният ефект на операцията е постигането на бременност, която би била благоприятна и за потискането на бъдещото развитие на ендометриозата.

В множеството от случаите, когато основната индикация за операция е болковия синдром, постоперативното състояние на пациентките значително се подобрява и оплакванията намаляват. За съжаление успеваемостта относно елиминиране на болката не е 100% и зависи от множество фактори. Такива са тежестта, разположението и вида на ендометриозните огнища, обема на операцията, т.е. колко радикална е била спрямо болестта. Наличието на остатъчна болка след операция може да се дължи на възникването на постоперативни сраствания и фиброзна тъкан, останали ендометриозни огнища – видими или микроскопични, повишена възбудимост на нервните окончания в засегнатите зони, която не се повлиява от премахването на огнищата.

Обикновено пациентките с яйчникова ендометриоза имат значително подобрение след операция до пълно отшумяване на оплакванията. Тъй като ендометриозата е рецидивиращо заболяване, много често операцията се комбинира с постоперативно медикаментозно хормонално лечение, което цели да намали риска от рецидиви. Със съвременните миниинвазивни техники за оперативно лечение възстановяването след операция на пациентките е значително по-бързо и леко и като цяло голяма част от тях ще усетят облекчение на оплакванията и съответно повишаване на качеството на живот.

 

 Гледайте целия уебинар „Диагностика и хирургично лечение на ендометриоза“ с д-р Надя Магунска и д-р Александът Калчев.