0888 27 77 45 info@endometriosis.bg

От д-р Атанас Александров

Ендометриозата представлява хронично хормонално-зависимо заболяване, срещащо се при около 10% от жените в репродуктивна възраст. Класическата дефиниция определя ендометриозата като наличие на ендометриални жлези и строма на нетипично място, извън маточната кухина.

Заболяването може да се раздели на три вида: повърхностна еднометриоза, засягаща перитонеума (коремница, тънък слой тъкан, покриващ вътрешните органи), ендометриозни кисти на яйчниците (ендометриоми или т.нар. „шоколадови кисти“) и дълбока ендометриоза. Според редица проучвания поставянето на правилната диагноза при пациентките с това заболяване отнема средно между 5 и 10 години. Каква е причината за това забавяне? Защо се бави толкова много диагнозата и съответно за отлага във времето началото на лечебния процес? Кои са първите симптоми, които да сигнализират, че евентуално става въпрос именно за ендометриоза?  

 

Симптоми

 

Основните симптоми на заболяването са два: инфертилитет и болка. Установено е, че между 25 и 50% от жените с проблемно забременяване имат и ендометриоза, което е и причината за целенасоченото й търсене от репродуктивните специалисти по време на първичния преглед.

А как стой въпросът с болката? Какво точно представлява, къде е локализирана и какви са нейните характеристики? Част от отговорите на тези въпроси се обясняват с механизма на формиране и разпространение на ендометриозните огнища. За жалост навлизайки все по-навътре в същността на дълбоката ендометриоза въпросите, които изникват стават повече от получените отговори.

Повърхностните ендометриозни огнища представляват най-честата форма на ендометриоза (приблизително 80%) и в голям процент от случаите се откриват като случайна находка по време на оперативна интервенция по друг повод. Въпреки хетерогенността на лезиите, общото за тях е повърхностното разположение върху перитонеума, като често се оприличават като „петна от барут“. Тяхната роля като самостоятелна единица отговорна за инфертилитет или болка не е напълно изяснена.

За разлика от тях, дълбоката ендометриоза е категорично доказана като причина за остра или хронична тазова болка, проблемно забременяване и най-общо като състояние, влошаващо значимо качеството на живот.

 

Дълбока ендометриоза

 

Дълбоката ендометриоза се дефинира като наличие на ендометриозни огнища/лезии, достигащи дълбочина 5 мм или повече под перитонеалната повърхност. Ендометриозните огнища под въздействието на половите хормони отделят активни вещества (цитокини, интерлевкини и други медиатори), които дразнят околната тъкан, която от своя страна реагира с възпалителен отговор на това дразнение.

Цялата тази каскада от процеси води в крайна сметка до засягане на нервните окончания в областта, проявяващо във вид на болка, и активиране на клетките в заобикалящата ендометриозните огнища съединителна тъкан (фибробласти), които на свой ред образуват фиброзни влакна.

Натрупването на тези влакна формира твърда, плътна структура, наподобяваща цикакатрициална тъкан (твърдата и задебелена тъкан, подобна на тъканта при зарастването на кожни рани/ белези). Така се формират характерните за дълбоката ендометриоза възли или нодули.

Тези плътни възли, под въздействието на половите хормони, активиращи ендометриалната компонента в тях, де факто са подложени на едно постоянно хронично дразнение и възпаление, което стимулира тяхното нарастване и прогресия в бъдеще, водещо до утежняване на симптомите (болките стават по-силни, по-продължителни, появяват се нови симптоми). Нараствайки, ендометриозните огнища инфилтрират нервни окончания, което в дългосрочен план води до хронифициране на болката и нарушаване нормалната функция на нерва.

Ендометриозните възли обикновено са по-големи от 1 см. в диаметър, като при тежките случай достигат до над 5 см. Дълбоката ендометриоза се среща сравнително рядко – между 1% и 2% от жените в репродуктивна възраст имат дълбоко инфилтриращи възли. Най-честата локация на ендометриозните огнища е както следва:

– сакроутеринните лигаменти (връзки) – 36.6%;

– влагалището – 12.4%;

– червата – 37%, ( в 90% от тези случай са засегнати ректума и сигмоидното черво);

– пикочния мехур – 6.5%;

– уретерите – 7.5%

В по-редки случаи могат да се засегнат и тазовите нерви, отговарящи за чувствителността и моториката на долните крайници, апендикса и терминалния илеум, диафрагмата, белия дроб.

 

Симптоми на дълбока ендометриоза

 

В зависимост от разположението на ендометриозния възел и неговата големина се проявяват и различните симптоми на заболяването. Най-характерния симптом е силно болезнената менструация или дисменорея. Болките при пациентките с дълбока ендометриоза са толкова силни, че нерядко инвалидизират жената и драстично нарушават качеството й на живот – не може да посещава работа, училище, за успокояване на болката не помагат стандартно използваните медикаменти (напр. нестероидни противовъзпалителни средства (НСПВС)).

За оценка на болката обикновено се използва т.нар. визуално-аналоговата скала (Visual Analog Scale – VAS), която оценява болката от 0 до 10 точки, като обикновено жените с дълбока ендометриоза оценяват болката > 7/10. Тъй като най-често ендометриозните огнища са разположени в областта на таза, а и нерядко дълбоката ендометриоза се съчетава и с ендометриоза, инфилтрираща самата маточната стена (аденомиоза), жените описват като място на болката „ниско долу в корема“. 

Друг основен симптом на дълбоката ендометриоза е болката по време на сексуален контакт (диспереуния). Характерно за нея е, че тя се усеща дълбоко при проникване и обикновено интензитетът й се усилва в определени позиции. Тази болка може да се обясни с най-честите локации на ендометриозните възли – инфилтриращи задната влагалищна стена и сакроутеринните връзки, прикрепящи се към задния влагалищен свод.

Често оплакване са смущенията в уринирането или т.нар. дизурия. Тези смущения се изразяват най-вече в чувство за непълно изпразване на пикочния мехур при малка нужда и необходимостта да се повиши адбоминалното налягане чрез волево стягане на коремната стена, за да се изпразни напълно мехура, като симптомите се засилват по време на цикъл. Смята се, че причина за това е засягането на тазовите нерви, отговорни за стягането на пикочния мехур. В редки случай при дълбоко навлизане на ендометриозния възел в стената на пикочния мехур, достигайки лигавицата, може да се наблюдава и кръв в урината по време на менструация.

При засягане на червата от дълбока ендометриоза пациентките могат да имат съответно гастроинтестинални смущения,  които се обострят по време на цикъл. Жените забелязват, че освен болката по време на менструацията коремът им значително се подува/балонира/, изпитват тежест, наблюдават се изменения в честотата на изхожданията – по-чести позиви или пък силно изразен запек, както и промяна в характера на изпражненията – примесени  със слуз, нерядко диарични, повишено движение на червата, изразяващо се с къркорене.

Всички тези оплаквания, свързани с храносмилателната система, водят пациентките най-често първо при гастроентеролог или коремен хирург. Подсказващите симптоми, че става въпрос именно за дълбока ендометриоза, са връзката на тези оплаквания с менструалното кървене, съчетано с останалите признаци, характерни за ендометриозата /болезнена менструация, болка при полов акт и т.н./. При наличието на тези симптоми жените трябва да се насочат към гинеколог, профилиран в лечението на ендометриоза.

 

Диагностициране

 

Диагностичния процес започва обикновено със стандартен гинекологичен и ултразвуков преглед. При наличието на ендометриозни възли, инфилтриращи задната влагалищна стена, възелът обикновено се опипва и при натиск е силно болезнен. При оглед на влагалището също може директно да се визуализира възела. При наличието на ендометриозни огнища върху сакроутеринните връзки при опипването им гинекологът може да установи, че те са задебелени, а жената обикновено изпитва същата дълбока болезненост, както по време на полов акт.

При ултразвуковия преглед често могат да се установят характерните ендометриозни или шоколадови кисти. Тези  кисти, случайно открити, безсимптомни и без характерните оплаквания, не са белег за дълбока ендометриоза, но е установено, че при 70% от жените с двустранни кисти се откриват и дълбоки ендометриозни огнища.

Когато става въпрос за дълбока ендометриоза, засягаща гастроинтестиналния тракт и инфилтрираща ректума, в някои страни, като Италия и  Израел, ултразвукът е предпочитания метод за диагноза. В други страни, като САЩ, Франция, Великобритания, метод на избор е ядрено-магнитния резонанс. И двата метода са с доказана висока чувствителност и специфичност за оценка на дълбоката ендометриоза, като в крайна сметка техниката на избор зависи най-вече от опита и предпочитанията на гинеколога, а също така и от наличната техника.

 

Лечение

 

След поставянето на диагнозата „дълбока ендометриоза“ следва избора на лечение. Правилното поведение изисква индивидуален подход към всяка една жена, съобразен главно със симптомите и репродуктивните й планове.

Лечението може да бъде консервативно (с медикаменти), хирургично или комбинация от двете. Тъй като ендометриозата е заболяване, тясно свързано с женските полови хормони, основен медикамент в лечението са комбинираните орални контрацептиви. Те обикновено се назначават като първа стъпка от лечението, като често отговорът от тяхното приложение е напълно достатъчен – облекчават се болките по време на цикъл, по време на секс, дори гастроинтестиналните оплаквания могат да се подобрят и отшумят. В случаи на противопоказания за лечение с комбинирани контрацептиви /пушачки над 35 г., нарушения в кръвосъсирването, сърдечно-съдови инциденти и др./ като метод на избор се прилагат прогестеронови препарати (диеногест, хлормадинон ацетат).

Според една крилата фраза, хирургичното лечение на ендометриозата е метод на избор във всички случаи, когато медикаментозното не донесе успех. Хирургията при дълбока ендометриоза е комплексна, много често изисква мултидисциплинарен подход, включващ специалисти от различни направления /коремен хирург, уролог/ и остава като метод на лечение, ако ефектът от лекарствената терапия не е достатъчно задоволителен.

Обикновено при този тип хирургия се цели отстраняване на всички ендометриозни огнища, повърхностни или дълбоки, като специално внимание се обръща да не се увредят уретерите, поради честата близка локализация спрямо ендометриозните възли.

При навлизане на ендометриозата в дълбочина във влагалището се налага изрязване и отстраняване на част от влагалищната стена, като в тези случаи трябва да се избягва ходенето на плаж, дамските душове и особено сексуален контакт в следващите 3 месеца.

Когато дълбоката ендометриоза засяга червата /ректум, сигмоидно черво/ вариантите са повърхностно отстраняване на възела, в случай, че не навлиза дълбоко в стената на червото /т.нар. shaving/ или изрязване на предната стена на ректума с ендометриозния възел /дискова ексцизия /disc excision// или отстраняване на засегнатият от ендометриозата сегмент от червото /сегментна резекция, segmental resection/. Нерядко при тези случай се налага пришиването на черво на предната коремна стена и извеждането на чревно съдържимо през него в торбичка /т. нар. изкуствен анус/. Тези операции са обемни, с голяма продължителност, с висок риск за усложнения както по време на операцията, така и след нея и трябва да се извършват само във високо специализирани центрове от добре обучен екип с опит в тази област.

И ако на вас, уважаемите читатели, тези операции изглеждат сложни и рискови, да, такива са! Именно поради тази причина първата стъпка в лечението е консервативна (с противовачатъчни), а в последствие, ако симптомите продължават, се прибягва до оперативна интервенция.

За жалост не рядко на пациентките с дълбока ендометриоза се налагат две или повече операции, като всяка следваща повишава риска от усложнения. Ако освен болков синдром дълбоката ендометриоза е свързана и с проблемно забременяване, то всички увреждания по яйчниците и тръбите трябва да бъдат отстранени, като трябва да се прецени внимателно поведението спрямо ендометриозните кисти /в случай, че ги има/, вземайки предвид риска от намаляване на овариалния резерв.

Дефинитивното, радикално лечение – отстраняване на матката с или без яйчниците, трябва да се прилага рядко, единствено при пациентки със завършени репродуктивни планове, по възможност след 45 годишна възраст. След извършването на операцията, в случай, че се запазят яйчниците, хормоналната терапия играе основна роля в постоперативния период, с цел да се тушира възпалителния процес и да се намали рискът от повторно развитие на ендометриозното огнище.

 

Обобщение

 

Като обобщение, дълбоката ендометриоза е тежко, за щастие по-рядко срещано заболяване, чийто основен симптом е болката.

Ключовият момент, сигнализиращ за евентуалното наличие на ендометриоза, е утежняването на симптомите по време на цикъл. Всяка една млада жена в репродуктивна възраст, която по време на менструация изпитва жестока, инвалидизираща болка, дискомфорт при извършване на нормалните жизнени функции (уриниране, дефекация), както и дълбока болезненост по време на полов акт, трябва да потърси консулт с гинеколог, профилиран в лечението на ендометриоза, репродуктивна медицина и минимално инвазивна хирургия.

Диагнозата се поставя въз основа клиничната картина и с помощта на допълнителни изследвания, като УЗД и ЯМР.

Като хормонално зависимо заболяване първата стъпка в лечението е с орални контрацептиви /противозачатъчни/ или с прогестеронови медикаменти (диеногест се съдържа в препаратите Визан /Visanne/ и Зафрила /Zafrilla/).

В случай, че ефектът от медикаментозната терапия се окаже незадоволителен, се прибягва до оперативно лечение, което трябва да се извърши в специализиран център от мултидисциплинарен екип от специалисти с опит в лечението на дълбока ендометриоза.

Радикалното лечение с отстраняване на женските полови органи трябва да се прилага изключително рядко и само при жени със завършени репродуктивни планове.

Дълбоката ендометриоза е коварно, трудно за диагностика, още по-трудно за лечение и за жалост не много познато заболяване, но с общи усилия, с повече информираност и с подобряването на комуникацията лекар- пациент с общи усилия ще се постигне най-доброто за жените с ендометриоза!

 

Основни моменти:

 

      Млади жени в репродуктивна възраст (най-често около 30-те годишни)

      Основните симптоми на дълбоката ендометриоза са свързани с болката

    Болката, ограничаваща качеството на живот, особено изразена по време на цикъл

–     Дълбока болезненост по време на полов акт

     Дискомфорт и нарушение в нормалните жизнени функции (уриниране, дефекация) по време на менструация

     Хронична тазова болка, неповлияваща се стандартни обезболяващи средства

    Проблемно забременяване

     Първата стъпка в лечението обикновено е с орални контрацептиви /противозачатъчни/, или с прогестеронови препарати (Визан, Зафрила),  като при незадоволителен ефект се прибягва до оперативно лечение

     Лечението на трябва да се извършва от опитен мултидисциплинарен екип специализиран в лечението на дълбока ендометриоза

    Радикалното лечение трябва да се прилага само при жени със завършени репродуктивни планове


Д-р Атанас Александров работи като лекар-специализант в Медицински център за асистирана репродукция „Варна“ ООД. Специализирал е в продължение на една година в университетската болница в Клермон-Феран, Франция и в център за лечението на дълбока ендометриоза в клиника Тиволи, Бордо, Франция. По време на обучението си е провел множество обучителни курсове в областта на минимално инвазивната гинекология. Придобил е сертификат на Европейската асоциация за гинекологична ендоскопия (ESGE) за минимално инвазивен гинекологичен хирург (Minimally invasive gynecological surgeon (MIGS) – Level 2 (GESEA Program). Основните му интереси са в областта на миниинвазивната хирургия, главно в лечението на дълбока ендометриоза и репродуктивна хирургия.

(подчертаване от редакцията)