0888 27 77 45 info@endometriosis.bg

Ендометриозата е изключително разпространено заболяване, засягащо всяка десета жена в репродуктивна възраст. Основните симптоми на заболяването са коремна болка или дискомфорт, особено силни по време на цикъл, и проблемно забременяване. Голяма част от жените с ендометриоза търсят лекарска помощ рано, още при появата на първите симптоми, но въпреки това поставянето на правилната диагноза се бави и отнема обикновено между 8 и 10 години! 

На какво се дължи това забавяне? Едно от възможните обяснения е многообразието на симптомите при ендометриоза, поради което много лекари наричат заболяването „великият имитатор“. Коремната болка и дискомфорт са едно от най-разпространените оплаквания при жените с ендометриоза и често са първичната причина жените да потърсят консултация със специалист. Симптомите обикновено се засилват по време на цикъл и се изразяват в силна болка ниско в корема, особено силно изразено подуване или балониране на корема (жените имат усещането, че “ще се пръснат”), тежест и нарушения при ходенето по голяма нужда (затруднено изхождане през по-голямата част от месеца, редуващи се с диарични изхождания при менструация). Тази съвкупност от симптоми е толкова характерна за ендометриозата, че сред пациентските организации често е наричана просто “endo belly” или “ендо коремче”. 

Какъв лекар търсят жените в тази ситуация? Когато човек го боли корем, обикновено първо се консултира със своя личен лекар и ако предписаното лечение не помогне, следващата стъпка е преглед при гастроентеролог. Често се налага и консултация с коремен хирург, ако болките са много остри и силни, което обикновено се случва по време на менструация. След като проведе всичките си изследванията, които обикновено включват тест за Helicobacter pylori, гастроскопия, колоноскопия и не се установи никакво структурно заболяване, което да обясни симптомите, гастроентерологът поставя диагнозата “синдром на раздразненото черво” или “irritable bowel syndrome” (IBS). 

Голяма част от жените, които на по-късен етап разбират, че имат ендометриоза, вече имат поставена диагноза “синдром на раздразненото черво”. Какво означава това?

 

Какво представлява това състояние?

 

Синдромът на раздразненото черво е функционално нарушение на интестиналния тракт без да е налице органична причина, т.е. няма структура или видима увреда, която да предизвиква оплакванията (няма възпалителни промени, полипи, дивертикули, съмнения за рак и т.н.), но са налице мотилитетни, двигателни нарушения в чревния пасаж, водещи до основните симптоми на заболяването – коремна болка, подут корем и нарушения в изхождането.

Диагнозата се поставя по типа “диагноза на изключването”, т.е. всички други състояния са отхвърлени с помощта на образните и ендоскопски изследвания и само “дразнимото черво” обяснява симптомите. Тъй като диагнозата е клинична, тя се базира изцяло на съвкупност от оплаквания. Критериите за поставянето на диагнозата са известни като Римските критерии (бел.р. Rome criteria), които в годините търпят известни модификации и към днешна дата е актуална четвъртата им ревизия (Rome IV criteria for IBS).

За да бъде поставена диагнозата “раздразнено черво”, пациентът трябва да има коремна болка или дискомфорт, наблюдаващи се поне един ден през седмицата от последните три месеца, като освен това свързани с поне два от следните фактори: симптомите са свързани с дефекация, честотата на дефекация се променя или консистенцията на изпражненията е променена. Това са строгите критерии за диагнозата “синдром на раздразненото черво”, но реално, както е отбелязано в редица статии, много лекари поставят тази диагноза без да се придържат стриктно към тях, само наличието на функционални нарушения без органична компонента. Едва на по-късен етап, когато болките станат нетърпими или се установят проблеми със забременяването, при голяма част от младите жени с диагноза “дразним колон” се открива и някаква степен на ендометриоза. 

Снимка: https://www.facebook.com/ThisIsEndometriosis

 

Какво е общото между синдромът на раздразненото черво и ендометриозата?

В научните списания има множество статии, разглеждащи приликите между двете състояния (част от тези статии може да намерите в използваната литература). Общото между двете състояния е хроничния възпалителен процес, който предизвикват, повишеното количество мастоцити (част клетките на имунния отговор), повишена чревна хиперсензитивност и променена чревна бактериална микрофлора.

Въпреки многото проучвания, включително такива с висока степен на доказателственост, рандомизирани проучвания и мета-анализи, все още не намерен отговорът на въпроса: ендометриозата и раздразненото черво са две отделни състояния, които има голяма вероятност да бъдат установени в един и същи пациент, или просто ендометриозата, със своите множество негативни ефекти върху целия организъм, дължащи се на хроничното възпаление, предизвиква и нарушения в нормалната функцията на червата.

Гастроинтестиналните смущения при ендометриоза са толкова характерни, че са довели до зараждането на термина “endo belly” поради силно изразеното подуване на червата. Това се дължи на забавеният пасаж на стомашно-чревния тракт, повишените процеси на ферментация и газообразуване, водещо до характерното издуване и тежест.

Според едно интересно проучване на Luscombe, подуването на корема може да бъде един от първите и най-силно изразени симптоми на ендометриоза и винаги трябва да се мисли за нея, особено при млади жени в репродуктивна възраст. Според данните от проучването 96% от пациентки с ендометриоза изпитват болка, тежест и подуване, включително подуване и на ръцете, а при 87% от жените с ендометриоза се налага дори носенето на по-голям размер дрехи в случай на endo belly!

Други гастроинтестинални симптоми, характерни за жените с ендометриоза, са коремната болка, затрудненото изхождане (запек), което по време на менструация може да промени своя характер и изпражненията да станат воднисти (диария). Често на пациентите им се налага да приемат слабителни и спазмолитици за успокояване на болките и улесняване на пасажа.

Очевидна е голямата прилика между чревните симптоми при жените с ендометриоза и синдромът на раздразнения колон. Проучванията са установили, че пациентките с ендометриоза имат 2,5 до 4 пъти по-голям риск да имат поставена диагноза “дразнимо черво”, отколкото стандартното население. Remorgida и съавт. установяват, че 30% до 50% от жените с ендометриоза не засягаща червата имат симптоми, подобни на IBS, докато всички (100%) от жените с ендометриозни огнища по червата имат гастроинтестинални симптоми. Това се дължи, според проучването на Anaf, на инфилтрацията на чревните нервни плексуси от ендометриозните импланти.

Директната инвазия на ендометриозата в чревните нерви, както и увреждането на нервите от възпалителните вещества, отделяни в хода на хроничното възпаление, каквото именно е ендометриозата, води до нарушения на нормалната функция на червата, нарушена моторика и съответно абсорбция на хранителните вещества. Според данните от мета анализа на Chiaffarino степента на тежест на ендометриозата няма връзка със симптомите на IBS, а дори според Lee пациентките с минимална и лека степен на ендометриоза имат по-силно изразени оплаквания, отколкото тези с умерена и тежка. 

Дали двете състояния съществуват независимо едно от друго при предразположени пациентки или пък симптомите на ендометриоза наподобяват тези при дразнимият колон, учените продължават да спорят и въпросът остава нерешен. Тъй като синдромът на раздразненото черво е функционално заболяване при практически здрави пациенти, основният метод на лечение на това състояние е промяна в начина на живот и диетата.

Според проучването на Moore и съавт. пациентките с ендометриоза и гастроинтестинални симптоми, наподобяващи тези при дразним колон, изключително добре се повлияват от стандартната диета, предписвана при пациенти с раздразнено черво. Промяната в начина на хранене води до по-добри резултати по отношение на гастроинтестиналните симптоми, отколкото хормоналната терапия (която от своя страна е от основно значение за намаляване на възпалението и ограничаване растежа на ендометриозните огнища, както и за намаляване на болковите симптоми).

Според Remorgida, хирургичното лечение облекчава значително гастроинтестиналните симптоми в случаите, когато ендометриозните огнища инфилтрират дълбоко в чревната стена, т.е. в случаите на дълбока ендометриоза. Когато обаче ендометриозните огнища са разположени повърхностно върху червата или имат съвсем различна локализация в таза, оперативната интервенция не подобрява интестиналните симптоми и диетата остава основен и предпочитан лечебен метод. 

Стандартната диета, установена, че подобрява симптомите на IBS, e т. нар. low FODMAP диета. FODMAP е абревиатура, произлизаща от Fermentable Oligosaccharides, Disaccharides, Monosaccharides and Polyols. Това са късоверижни въглехидрати, които не се абсорбират добре в тънките черва при някои хора, поради което достигат до дебелото черво неразградени, където причиняват интензивно газообразуване под действието на дебелочревните бактерии, на което се дължи силно изразеното подуване на корема. Издуването на червата е свързано и със затруднен пасаж и болезнени колики, обясняващи коремната болка. Неразградените захари водят до осмотично преминаване на вода към кухината на червото обяснявайки диаричните изхождания при някои пациенти, а забавеният пасаж повишава абсорбцията на вода, което втвърдява изпражненията, обяснявайки запека при други пациенти с дразним колон. 

 

Какво представлява low FODMAP диетата?

 

Диетата е разработена от Monash University, САЩ, и се състои от 3 отделни стъпки.

При първата стъпка в продължение на 2 до 6 седмици трябва да се изключат всички храни от т.нар. high FODMAP група, т.е. богати на посочените горе захариди, и жената приема само low FODMAP храни. Low FODMAP храни са например картофи, моркови, краставици, марули, портокали, ягоди, твърди сирена (чедър, гауда, пармезан), яйца,тиквички и много други. High FODMAP храни, които задължително трябва да се избягват през първите няколко седмици, са чесън, лук, ябълки, сушени плодове, аспержи, гъби, краве мляко, сладолед, бобови растения, пшеница, мед, шам фъстък и други.

Пълният списък с храни с ниско или високо съдържание на FODMAP може да намерите навсякъде в интернет както на английски, така и на български (оставям в препоръчаната литература няколко от линковете, които използвах, подготвяйки тази статията).

Освен под формата на списък с храни, информация относно подходящите храни за FODMAP диетата може да намерите и през приложенията на мобилния си телефон (широко разпространено и използвано в научните статии е приложението на Monash University, но освен него има много други приложения в AppStore или в Google Play). 

Снимка: https://www.monashfodmap.com/ibs-central/i-have-ibs/starting-the-low-fodmap-diet/

Следващата стъпка от диетата е постепенно въвеждане на high FODMAP храни обратно в хранителния режим, подобно на захранването на бебета. Постепенно в диетата се въвеждат храни, богати на един от видовете FODMAP (напр. медът е богат на монозахариди), като новият продукт се приема в рамките на 3 дни с постепенно увеличаване на количеството. По този начин се определя индивидуалната толерантност на индивида към отделните захари и съответно храни, както и допустимото количество, което не води до появата на симптоми. Този процес на “захранване” и определяне на поносимост към различните храни е продължителен и трае между 8 и 12 седмици, докато се установят всички поносими храни.

Третата и последна фаза от диетата е създаването на максимално либерален и индивидуализиран начин на хранене, наблягайки на low FODMAP храните, приемайки в определено количество допустимите high FODMAP храни и ограничавайки максимално тези храни и продукти, предизвикващи симптомите на коремна болка, подуване, нарушен пасаж и др. Целта на диетата е да бъде гъвкава, отговаряща на индивидуалните особености на всеки организъм, и лесна за спазване, което да гарантира липсата или поне намаляването на симптомите в дългосрочен план. 

Освен храните, напитките също могат да имат положителен ефект върху симптомите на endo belly, улеснявайки пасажа чрез своя слабителен ефект. Зеленият чай е широко разпространена напитка с множество положителните качества, не само при жени с ендометриоза. Известен със своят слабителен ефект, зеленият чай помага за отбременяването на червата в случаи на затруднено изхождане, а освен това проучванията показват, че намалява възпалението при жени с ендометриоза (Xu и съавт. FertilSteril, 2011).

Друг тип чай, ефективен при симптоми на подуване, е ментовият чай. Зеленият и ментовият чай са от групата на low FODMAP продуктите и могат спокойно да бъдат консумирани. Силно препоръчван сред пациентите с ендометриоза за облекчаване на симптомите на endo belly е чаят от лайка. Въпреки че според FODMAP таблицата той е в групата на продуктите в високо съдържание на захари, при много жени значително подобрява симптомите на болка и подуване, което показва, че в храненето и диетиката няма една обща строга формула за всички, а всеки един организъм е самостоятелен и към всеки един пациент трябва да се прилага индивидуален подход. 

В заключение, гастроинтестиналните симптоми на ендометриоза и тези при синдрома на раздразненото черво се припокриват в значителна степен и често пациентките биват диагностицирани и с двете състояния. Тъй като при голяма част от жените с ендометриоза коремните болки и подуване създават значителен дискофорт, те търсят помощ и се консултират първо със специалист гастроентеролог и не предполагат, че проблемите им се дължат на гинекологично състояние.

Поради тази причина при всички млади жени с коремна болка и подуване, особено свързана с цикъла, трябва да се изключи наличието на ендометриоза и да се консултират със специалист в областта – това със сигурност ще скъси значително времето за поставяне на точната диагноза! Тъй като и двете състояния, ендометриоза и IBS, водят до функционални нарушения на червата, индивидуалният режим на хранене и правилната диета са в основата на подобряване на състоянието и намаляване на дискомфорта. Накрая ще завършва с две сентенции, които обобщават написаното до сега: “Опознай себе си” и “Човек е това, което яде”! 

Допълнителна литература и информация относно low FODMAP диетата може да намерите на следните сайтове (сайтовете са намерени случайно в интернет при изработването на статията и по никакъв начин не съм свързан с тях): 

Сайтове на български език: 

  1. https://lifestore.bg/blog/low-fodmap-hranene-lek-za-razdrazneni-cherva-i-neponosimosti
  2. https://lifestore.bg/blog/wp-content/uploads/2018/07/LOW_FODMAP_02.pdf
  3. https://www.credoweb.bg/publication/111577/sindrom-na-razdraznenoto-chervo-hranene-fodmap dieta 

Сайтове на английски език: 

  1. https://www.monashfodmap.com/ 
  2. https://www.monashfodmap.com/3_step_fodmap_diet/ 
  3. https://www.monashfodmap.com/ibs-central/i-have-ibs/starting-the-low-fodmap-diet/
  4. https://www.monashfodmap.com/ibs-central/what-is-ibs/ 
  5. https://www.monashfodmap.com/about-fodmap-and-ibs/high-and-low-fodmap-foods/
  6. https://www.healthline.com/nutrition/tea-for-bloating 

Използвана литература: 

  1. Luscombe GM, Markham R, Judio M, Grigoriu A, Fraser IS. Abdominal bloating: an under-recognized endometriosis symptom. J Obstet Gynaecol Can. 2009 Dec;31(12):1159-71. doi: 10.1016/s1701-2163(16)34377-8. PMID: 20085682.
  2. Chiaffarino F, Cipriani S, Ricci E, Mauri PA, Esposito G, Barretta M, Vercellini P, Parazzini F. Endometriosis and irritable bowel syndrome: a systematic review and meta-analysis. Arch Gynecol Obstet. 2021 Jan;303(1):17-25. doi: 10.1007/s00404-020-05797-8. Epub 2020 Sep 19. PMID: 32949284.
  3. Moore JS, Gibson PR, Perry RE, Burgell RE. Endometriosis in patients with irritable bowel syndrome: Specific symptomatic and demographic profile, and response to the low FODMAP diet. Aust N Z J Obstet Gynaecol. 2017 Apr;57(2):201-205. doi: 10.1111/ajo.12594. Epub 2017 Mar 17. PMID: 28303579.
  4. Saidi K, Sharma S, Ohlsson B. A systematic review and meta-analysis of the associations between endometriosis and irritable bowel syndrome. Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol. 2020 Mar;246:99-105. doi: 10.1016/j.ejogrb.2020.01.031. Epub 2020 Jan 25. PMID: 32004880.
  5. Remorgida V, Ragni N, Ferrero S, Anserini P, Torelli P, Fulcheri E. The involvement of the interstitial Cajal cells and the enteric nervous system in bowel endometriosis. Hum Reprod. 2005 Jan;20(1):264-71. doi: 10.1093/humrep/deh568. Epub 2004 Dec 2. PMID: 15576386.
  6. Anaf V, El Nakadi I, Simon P, Van de Stadt J, Fayt I, Simonart T, Noel JC. Preferential infiltration of large bowel endometriosis along the nerves of the colon. Hum Reprod. 2004 Apr;19(4):996-1002. doi: 10.1093/humrep/deh150. Epub 2004 Mar 11. PMID: 15016784.
  7. Seaman HE, Ballard KD, Wright JT, de Vries CS. Endometriosis and its coexistence with irritable bowel syndrome and pelvic inflammatory disease: findings from a national case-control study–Part 2. BJOG. 2008 Oct;115(11):1392-6. doi: 10.1111/j.1471-0528.2008.01879.x. Epub 2008 Aug 19. PMID: 18715239.
  8. Xu H, Becker CM, Lui WT, Chu CY, Davis TN, Kung AL, Birsner AE, D’Amato RJ, Wai Man GC, Wang CC. Green tea epigallocatechin-3-gallate inhibits angiogenesis and suppresses vascular endothelial growth factor C/vascular endothelial growth factor receptor 2 expression and signaling in experimental endometriosis in vivo. Fertil Steril. 2011 Oct;96(4):1021-8. doi: 10.1016/j.fertnstert.2011.07.008. Epub 2011 Aug 6. PMID: 21821246.

Д-р Атанас Александров е специалист акушер-гинеколог с основен интерес в областта на минимално инвазивната гинекология и по специално в лечението на ендометриоза, репродуктивната хирургия и урогинекология. По време на обучението си провежда едногодишен стаж в Университетската болница в Клермон-Феран, Франция – един от най-големите световни центрове по минимално инвазивна гинекология, известен още като „Меката“ на лапароскопската хирургия. По време на престоя си във Франция д-р Александров развива интереса си към ендометриозата и работи в продължение на 2 месеца в специализираната клиника за лечение на дълбока ендометриоза на един от най-големите световни експерти проф. Хорас Роман в Бордо. От 2016 г. до сега работи в Медицински център за асистирана репродукция „Варна“ като репродуктивен специалист, а от юни 2021 и в сектора по минимално инвазивна гинекология на МБАЛ „Майчин дом“ Варна. Д-р Александров разратова собствен уебсайт https://www.dr-aleksandrov.com/ с цел повишаване информираността на пациентите относно основните гинекологични състояния, ендометриозата и проблемното забременяване.