0888 27 77 45 info@endometriosis.bg

Статията е написана във връзка със скорошния уебинар на тема гинекологична профилактика с д-р Надя Магунска, запис от който можете да гледате в youtube.

Наскоро се улових да мисля, че почти съм забравила за годишната гинекологична профилактика. В първия момент си помислих: “Сякаш не ми стигат всички прегледи, които така или иначе правя за ендометриозата си”. Дадох си сметка, че ехографските прегледи са станали толкова нормално нещо от живота ми, че вече дори не ги възприемам като нещо натоварващо или стресиращо. Просто отивам, за да свърша поредното нещо, като ежедневна рутинна задача.

“Сякаш не ми стигат всички прегледи, които така или иначе правя за ендометриозата си”.

Какво представлява гинекологичния преглед

Стандартния гинекологичен преглед обаче често не е това, което си мислим, че е. Свързваме го с ехографския преглед и поредната консултация с гинеколога си. И забравяме, че той е толкова важен, колкото и всички останали профилактични прегледи, които правим през годината.

Гинекологичният преглед е изследване, чрез което се извършва визуална (оглед), мануална (изследване с ръце) и инструментална (колпоскопия, ехография) оценка на състоянието на органите на женската полова система — външни полови органи, влагалище, маточна шийка (цервикс), матка, фалопиеви тръби и яйчници. Защо е толкова важно да се извършват и трите етапа при прегледа? Защото ехографския преглед не може да замени чисто визуалния оглед, или защото мануалния преглед може да насочи и да потвърди на лекаря това, което той вижда на ехографа. Трите етапа са взаимно допълващи се, а не изключващи се.

При огледа на външните полови органи и отвора на влагалището, лекарят проверява за наличието на зачервяване, разязвяване (наличие на язви), възпаление, вагинално течение, кисти, генитални брадавици и други отклонения от нормата.

Лекарят оглежда влагалището и за наличие на кисти или абсцес на Бартолиновите жлези (екзокринни жлези, разположени от двете страни на хода на влагалището). При здрави индивиди Бартолиновите жлези не се палпират и не са чувствителни на допир.

След това лекарят поставя във влагалището разширителен гинекологичен инструмент, наречен спекулум. Спекулумът може да бъде пластмасов или метален. С помощта на спекулума стените на влагалището се раздалечават, което позволява на лекаря да огледа влагалището и маточната шийка. След поставянето на спекулума лекарят оглежда за наличието на: разкъсвания, кисти, полипи и други образувания, разязвявания, възпаление, кървене, необичайно вагинално течение, промяна в цвета на маточната шийка.

През този етап на гинекологичния преглед може се вземе материал за цитологично изследване (цитонамазка/ПАП тест), секрет за микробиологично изследване, или биопсия на маточната шийка.

Според наредба на Министерството на здравеопазването от 2014 г. профилактичният гинекологичен преглед е насочен към откриване на морбидни (болестни) и преморбидни (предболестни, преди развитие на болестта) състояния на женската репродуктивна система с основен акцент върху скрининга за рак на маточната шийка и за рак на гърдата. На такива прегледи подлежат всички жени, навършили 30 години, както и по-млади жени, които са полово активни (имали са поне едно полово сношение).

Гинекологичният преглед не трябва да се провежда през периода на менструално кървене. Менструацията не е противопоказание за самия преглед, но кървенето може да повлияе на резултатите от цитонамазката например.

Най-малко 24 часа преди гинекологичния преглед не трябва да се използват: вагинални душове, тампони, вагинални медикаменти (кремове и таблетки), вагинални спрейове или пудри. Не са препоръчителни полови контакти в продължение поне на 24 часа преди гинекологичния преглед.

Какво представлява цитонамазката?

ПАП тестът, известен и като цитонамазка, намазка по Papanicolaou, PAP тест, е микроскопски метод на изследване, който се провежда като скрининг и профилактика на рак на шийката на матката. При цитонамазка се вземат повърхностни клетки от шийката на матката (цервикс) и се изследват под микроскоп за предракови промени. Ракът на шийката на матката е един от най-често срещаните тумори на женските полови органи. Засяга жените между 30 и 60-годишна възраст. Благодарение на въвеждането на профилактичната цитонамазка, честотата на рака на шийката на матката значително намаля в развитите страни.

Като причина за появата на рак на шийката на матката се посочва хроничната инфекция с човешки папилома вирус — Human papilloma virus (HPV).

Съществуват различни типове човешки папилома вируси, от тях с повишена онкогенна (предизвикващи развитието на тумори) способност са тип 16 и тип 18.

Рисковите фактори за появата на цервикален (на маточната шийка) карцином включват: ранно започване на полов живот, честа смяна на половите партньори, болести предавани по полов път, лоша лична хигиена, тютюнопушене.

Най-подходящото време за цитонамазка е 10–14 ден от менструалния цикъл. 24 часа преди вземането на материал за цитологично изследване от шийката на матката е необходимо пациентката: да не е имала полови контакти, да не е вземала вана, да не е използвала тампони, да няма остро възпаление с течение, да не е използвала вагинални медикаменти.  

Чрез цитонамазката се отчита наличието или липсата на абнормно променени предракови клетки, а също така се получава информация за възпалителни промени, инфекциозни микроорганизми, хормонален статус. Наблюдаваните промени могат да се определят като: доброкачествени, с неизвестен произход, предракови, ракови. Важно е да се отбележи, че цитонамазката сама по себе си не може да постави точна диагноза, дори да има предраково или раково изменение на клетките. Последващите биопсия и колпоскопия са вторични методи за оценка на състоянието.

Течно-базирана цитология (цитонамазка)

Течно-базираната цитология (Liquid-based cytology, LBC) представлява подобрен вариант на традиционната цитонамазка (ПАП тест) и е съвременният „златен стандарт“ в редица страни.

Този нов метод има по-добра чувствителност и прецизност в сравнение със стандартната цитонамазка, тъй като при нея се изключват голяма част от грешките, които се наблюдават при вземането и съхраняването на материала за изследване, като по този начин се редуцира процентът на фалшиво-положителни или фалшиво-отрицателни резултати.

Течно-базираната цитология дава възможност от същата проба да се назначат допълнителни изследвания — например ДНК анализ за човешки папилома вирус (HPV) и генотипизиране, скрининг за полово предавани болести, молекулярно тестване за инфекциозни причинители — а също да се изготвят допълнителни натривки за изследване.

Колпоскопия

Колпоскопията е процедура, разработена от немския лекар Ханс Хинселман през 1925 година като скринингов метод за ранното откриване на рак на маточната шийка.

Това е специализирана неинвазивна диагностична процедура в гинекологията, чрез която се прави детайлен оглед на външните полови органи, влагалището и шийката на матката, с помощта на специално увеличително устройство, приличащо на бинокъл — колпоскоп.

Колпоскопът има специално осветление и възможност за няколко степени на увеличение, което позволява на лекаря да види проблеми, които не биха могли да се видят с невъоръжено око. Към колпоскопа може да бъде прикрепена камера, позволяваща заснемането на влагалището и цервикса по време на изследването.

Ако по време на колпоскопията се установят патологични изменения, от маточната шийка или от ендоцервикалния канал (свързващ канал между маточната кухина и влагалището) може да се вземе малко количество тъкан (биопсия), която се изследва под микроскоп.

Обикновено колпоскопия се използва като метод за допълнително изследване на маточната шийка за патологични изменения, когато резултатите от извършена ПАП-цитонамазка не са нормални. Също така колпоскопия може да се назначи при съмнение за злокачествени или предракови изменения на шийката на матката, влагалището или външните полови органи.

Колпоскопията не трябва да се провежда по време на менструация, тъй като кръвотечението затруднява огледа на маточната шийка. Най-доброто време за насрочване на колпоскопия е между 8-и и 12-и ден от менструалния цикъл, броени от началото на последната менструация.

И тук, както при цитонамазката, важат същите правила 24 часа преди изследването.

Защо е важен скринингът за рак на шийката на матката?

Страните с по-висок процент на скрининг за рак на маточната шийка имат драматично по-ниски нива на смъртни случаи от рак на маточната шийка. 65% от всички жени, които развиват рак на маточната шийка, никога не са били тествани или не са били тествани адекватно. Около половината от рака на маточната шийка се открива в късен стадий, обикновено при по-възрастни жени, които не са били подлагани на скрининг. Той е много по-разпространен в развиващите се страни.

Тъй като човешкият папиломен вирус (HPV) сега се смята за основен протагонист в поне 93% от случаите на рак на маточната шийка, HPV тестването е добавено към репертоара от тестове за скрининг на рак на маточната шийка. Въпреки това, тъй като ракът на маточната шийка прогресира много бавно и изисква наличието на един от промотиращите рак или високорискови HPV (hrHPV) щамове, за да бъде активен непрекъснато в продължение на години, честото (повече от веднъж в годината) изследване вече не се счита за необходимо.

Освен това проучванията показват, че рутинният скрининг за HPV при жени под 30 години води до много ненужни колпоскопии и инвазивни по-нататъшни тестове, и почти винаги се открива преходна HPV инфекция, която във времето се изчиства сама.

Насоките за тестване се променят през последните няколко години. Ето някои от тях, които споделят и нашите български медици по отношения на скрининг за рак на шийката на матката:

·   Скринингът за рак на маточната шийка трябва да започне в момента, в който стартира половия живот при всяка една жена.

·   Жените на възраст между 21 и 29 години трябва да правят цитонамазка на всеки 3 години. Тестването за HPV не трябва да се използва в тази възрастова група, освен ако не е необходимо след наличен абнормен резултат от ПАП тест.

·   Жените между 30 и 65 години е препоръчително да правят ПАП тест веднъж на година или на всеки 3 години, ИЛИ тест за Pap плюс hrHPV на всеки 5 години.

·   Жени на възраст над 65 години, които са имали редовни изследвания за рак на маточната шийка с нормални резултати, и без личен висок риск от рак на маточната шийка не трябва да бъдат тествани, стига да са имали 3 нормални ПАП теста или 2 нормални HPV теста през последните 10 години.

·   Жените с анамнеза за сериозен предраков риск на маточната шийка трябва да продължат да се изследват най-малко 20 години след тази диагноза, дори ако изследването продължава след 65-годишна възраст.

·   Жена, на която е премахната матката и/или шийката на матката по причини, които не са свързани с рак на маточната шийка и която няма анамнеза за рак на маточната шийка или сериозен предраково заболяване, не трябва да се подлага на скрининг за рак на шийката на матката.

·   Жена, която е ваксинирана срещу HPV, все пак трябва да спазва препоръките за скрининг за своята възрастова група.

Имайте предвид, че тези насоки важат за жени с нормално функционираща имунна система. Ако сте имуносупресирани (т.е. имате ХИВ, приемате имуносупресивни лекарства или кортикостероиди, или имате анамнеза за високостепенна предракова цервикална лезия (HSIL) или рак на маточната шийка), насоките за вас биха били малко по-различни, така че е редно да обсъдите вашата индивидуална ситуация с лекуващия лекар.

Важно е да отбележим, че при жени с диагноза ендометриоза, нуждата от по-чести ПАП тестове /цитонамазки е далеч по-голяма, заради хроничното възпаление, което персистира при това заболяване. Според последни изследвания по темата, жените с ендометриоза са по-склонни да развиват неблагоприятни гинекологични състояния, затова ако имате диагноза ендометриоза не пропускайте годишните профилактични прегледи и HPV тестуване.

Автор: Мария Георгиева

Гледайте и запис на уебинара на тема гинекологична профилактика с д-р Надя Магунска:

Източници:

https://medpedia.framar.bg