0888 27 77 45 info@endometriosis.bg

Д-р Надя Магунска

Жените с ендометриоза страдащи от инфертилитет имат различни опции за лечение. Пред лекарите стоят множество въпросителни – характеристиките на двойката като цяло, индивидуалните ососбености и анамнезата на жената, степента на разпространение на ендометриозата.

В случаите с пациентки, оперирани от ендометриоза от съществено значение е изготвянето на постоперативен терапевтичен план. За тази цел стадирането на заболяването, което се прави по време на операцията е желателно да бъде не само по най-широко разпространената класификация rASRM, но и по EFI (Endometriosis fertility index) класификацията (фиг. 1).

терапевтичен план при жени с ендометриоза

Установено е, че тежестта на ендометриозата, класифицирана по rASRM не корелира с репродуктивния изход постоперативно, докато приложението на EFI не само дава по-надеждна прогноза, но и помага да се определи постоперативното поведение. EFI е валидирано средство за преценка на възможността за спонтанна бременност след операция. Предимствата на стадирането на ендометриозата по EFI се състоят във включването на допълнителни фактори от характеристиките на конкретния пациент, което е предпоставка и за индивидуален подход.

Често при наличие на ендометриоза III и IV стадий по rASRM погрешно се счита за задължително да се извършва ин витро процедура. Фактите показват, че при наличие на висока точкова оценка по EFI дори и при напреднал стадий на разпространение на ендометриоза, съществува реална възможност за спонтанна бременност. В други случаи дори при по-лека степен на заболяването е препоръчително да се премине към IVF. Carla Tomassetti и сътрудници от Leuven University Fertility Center предлагат следната схема за изготвяне на постоперативен терапевтичен план (фиг. 2). От съществено значение е щателното премахване на всички ендометриозни огнища по време на операцията.

Фигура 2: Примерен план за поведение след операция

терапевтичен план при жени с ендометриоза

Вътрематочна инсеминация (ВМИ) може да се прилага като метод на лечение при ендометриоза. Валидни остават препоръките на ESHRE за предимство на ВМИ пред изчаквателно поведение при стадий I и II на заболяването. В индивидуални случаи (с EFI над 7 т) могат да се прилагат и при стадий III и IV.

Някои автори изнасят данни за по-подробни резултати от ВМИ след оперативно премахване на ендометриозата.  При извършване на вътрематочна инсеминация (ВМИ) се препоръчва прилагането на стимулация на яйчниците. Някои проучвания показват до 5 пъти повишаване на шанса за бременност след стимулация, в сравнение с ВМИ при спонтанна овулация. Изследванията фаворизират използването на препарати на фоликулостимулиращия хормон (FSH) пред кломифен цитрат, който е най-често използваният медикамент за стимулация при ВМИ.

Широко обсъждан въпрос е необходимостта от операция на еднометриоза преди IVF. Въз основа на събраните до момента данни рутинно премахване на ендометриозата преди IVF не може да се препоръча. Селекцията на пациентите за оперативно лечение преди IVF трябва да се извършва много внимателно, въз основа на индивидуалните характеристики на жената, наличието на симптоматика, след неуспешни IVF процедури. Основните опасения са от намаляването на яйчниковия резерв при операция на ендометриозна киста, който сам по себе си би могъл да доведе до инфертилитет.

Друг противоречив въпрос е продължителното потискане на менструалния цикъл за 3-6 месеца с хормонални препарати преди IVF. Обобщение на по-стари проучвания показва, че потискането на цикъла повишава процента постигнати бременности след ембриотрансфер. По-новите проучвания поставят под съмнение ползите от това лечение – нови рандомизирани данни показват неубедително влияние на потискането на цикъла по отношение на броя добити яйцеклетки по време на IVF, процента постигнати бременности и живораждания.

Една от най- трудните за оперативно лечение форми на ендометриозата е дълбоката тазова ендометриоза. Поради сравнително високия процент и сериозността на усложненията, които могат да настъпят в резултат от операцията, решението за оперативно лечение винаги трябва да се разглежда внимателно. Наличието на дълбока тазова ендометриоза има негативно влияние върху изхода от АРТ като намалява процента постигнати бременности. След 3 неуспешни IVF опита се препоръчва пристъпване към хирургично лечение.  При жени над 35 годишна възраст операция се препоръчва и по-рано – след 2 IVF процедури. Щателното оперативно премахване на дълбоката тазова ендометриоза подобрява не само изхода от АРТ, но и шанса за спонтанна бременност (фиг. 3).

Фигура 3: Сравнение на процента бременности и процента живи раждания между IVF процедури без операция и IVF след операция

терапевтичен план при жени с ендометриоза

В случаите с изявена симптоматика – болка, нарушения на дефекацията или засягане на пикочната система, операция може да се предложи като първа линия на лечение, преди IVF. От съществено значение за успеха на операцията е тя да бъде извършена от лекар, специализиран в областта на оперативното лечение на дълбока тазова ендометриоза. Оперативно лечение на по-ранен етап може да се предложи и на жени със силно редуциран яйчников резерв с Антимюлеров хормон (АМН) под 1 ng/ml – след операция при тези пациентки има два пъти по-голям шанс за спонтанна бременност отколкото с IVF. При взимане на решение за оперативно лечение следва винаги да се избира подходящия метод с най-малък риск от усложнения, като жените трябва да са наясно, че те винаги може да се случат.

 


 

Д-р Надя Магунска е акушер гинеколог. Специализира в оперативна гинекология и гинекологична ендоскопия, както и в асистирани репродуктивни техники.

Има придобити няколко съществени квалификации за ендометриоза, сред които: Защитена докторска дисертация на тема „Ефективност на методите за лечение не инфертилитет при жени с овариална ендометриоза“, 2016; Участие в ESHRE campus „Effects of ART and endometriosis on pregnancy outcome”, 2017; Съвременни техники в лечението на ендометриоза, Страсбург, Франфия, 2012; Сертификат от ESHRE за „Reproductive endoscopic surgeon“, 2016; Диплома от Европейската асоциация по гинекологична ендоскопия за Minimally invasive endoscopic surgeon, 2015.

През месец октомври 2019 г. се включва в Месеца на профилактиката за ендометриоза и аденомиоза 2019 г., а през март 2020 г. до въвеждане на извънредното положение преглежда безплатно като част от Дни на отворените врати 2020 г., – и двете събития организирани от Фондация „Ендометриоза и репродуктивно здраве“ с цел намаляване времето за получаване на диагноза и запознаване на жените с ендометриоза със гинеколози, които специализират в тази сфера.

Д-р Магунска е първият специалист, отзовал се на новата ни инциатива – рубриката статии „Говори лекарят“, чиято цел е скъсяване на дистанцията  между лекар и пациенти. Тази инциатива започна със срещи на живо с лекари, които отговарят на въпроси на пациенти, но поради положението срещите „Говорѝ с лекаря“ са отложени докато намерим по-подходящ начин за връзка.