Какви са показанията за хистеректомия?

От Кен Синерво, доктор на медицинските науки, FRCSC, ACGE, медицински директор

В Центъра за лечение на ендометриоза основната ни цел е да лекуваме всички наши пациенти с индивидуални грижи, като премахнем причините за тяхната болка и същевременно се опитваме да сведем до минимум риска от последваща операция. Много пациенти искат да избегнат хистеректомия и като цяло нашата цел е да бъдем максимално консервативни, за да можем да отговорим на репродуктивните цели и лични желания на пациентите ни.

При повечето от нашите пациенти можем да постигнем тази цел чрез използването на лапароскопска ексцизия (изрязване) на ендометриозата (LAPEX) и други процедури, които да включват ексцизия на ендометриоми, лизис на сраствания (отстраняване на съединителна тъкан), апендектомия и др., когато е подходящо. Трябва също да се отбележи, че отстраняването на матката не е окончателен лек срещу ендометриозата. Въпреки това, има случаи, когато хистеректомията може да бъде най-доброто решение за пациента. Накратко ще разгледаме тези ситуации.

Причини

Най-честите причини, които налагaт извършване на хистеректомия, могат да бъдат разделени на две основни категории: тазова болка и силно кървене. Хистеректомията се препоръчва като лечение когато пациентът страда от тазова болка и заболяването е тежко, за да може напълно да се премахне цялата налична ендометриоза и сраствания. За щастие, рискът от хистеректомия поради тежка ендометриоза на пациента е сравнително рядък – едва 3–5% от нашите пациенти с ендометриоза стигат до хистеректомия поради тежка ендометриоза.

 

При някои пациенти освен ендометриоза се наблюдава и аденомиоза. Аденомиозата е състояние, при което ендометриалните жлези и строма са проникнали и са започнали да растат в мускулната тъкан на матката (миометриума). Когато това се случи, матката изглежда мека и нежна. Има и тенденция да се свива по-малко ефективно и това може да доведе до по-тежка менструация. Пациентите с аденомиоза обикновено имат тежки менструални цикли с много крампи и понякога големи съсиреци. При преглед те имат чувствителна матка, която е леко уголемена. Това е много важно (и обикновено се диагностицира рано) по време на внимателен тазов преглед, при който лекарят конкретно се опитва да локализира болката и да разбере дали идва от матката, или се дължи на други причини. Често след прегледа, пациентът ще продължи да се оплаква от болки, които могат да продължат дори часове или дори ден или два.

Други симптоми, които могат да се появят при пациенти с аденомиоза, включват ежедневна болка или генерализирана тазова болка, тазово налягане, болки ниско в гърба, болезнен полов акт и проблеми с червата или пикочния мехур при някои. Както можете да видите, има много припокриване със симптомите на пациенти с ендометриоза. Два от най-определящите симптоми според мен са болката в кръста и болезненият полов акт. Често болката по време на или след полов акт може да продължи с часове – или дори ден или два. Когато видим такива симптоми, често подозираме аденомиоза. Макар че аденомиоза е по-вероятно да бъде диагностицирана при пациенти в средата на тридесетте или по-възрастни, обикновено след като имат деца, ние наблюдаваме аденомиоза и при млади жени – включително тийнейджъри (въпреки че последната е по-рядка).

 

Диагностициране

Досега най-доброто средство за диагностициране на аденомиоза са анамнезата и физикалният преглед. Опитните рентгенолози обаче могат да я диагностицират и по време на ултразвуково изследване или чрез ЯМР с използване на контраст. Най-доброто време за поставяне на диагнозата или с ултразвук, или с ЯМР, е малко преди вашия цикъл, когато зоните на аденомиоза в матката са по-видими. С ултразвук лекарят може да види области в мускулния слой, които са хетерогенни (съставени от мускулни и ендометриални жлези и строма) или дори големи джобове на аденомиоза, наречени „аденомиоми“. По време на ЯМР, лекарят търси област между ендометриума и миометриума, наречена „зона на свързване.“ Когато този слой се е разраснал или е с нарушена структура, може да има съмнения за аденомиоза. Други характеристики включват дифузни джобове на аденомиоза и в миометриума.

Медикаментите могат да окажат влияние върху поставянето на диагноза аденомиоза. Те включват GnRH агонисти и антагонисти като Orilissa, Lupron, Zoladex или Synarel; прогестини като Depo-Provera, Provera, Aygestin или Norethindrone; противозачатъчни хапчета и пластири; и ароматазни инхибитори като Arimidex. Всички те ще намалят чувствителността или способността на ултразвука или ЯМР да открие аденомиоза и е най-добре тези изследвания да се извършват след прекратяване приема на тези лекарства за поне 3 месеца. Като алтернатива, чувствителността може да се увеличи, като се приема ниска доза естроген в продължение на месец или повече, което да стимулира зоните на аденомиоза в матката. Аденомиомите подлежат на локална резекция, като по-голямата част от матката се оставя непокътната. Въпреки това, аденомиомите са много по-рядко срещани и през повечето време аденомиозата е дифузна и не се резецира лесно.

Други лечения

Докато за окончателното лечение на аденомиозата може да се наложи хистеректомия, съществуват медицински и хирургични лечения, които да са от полза при овладяването на аденомиозата, преди да се пристъпи към хистеректомия. В медицински план, най-добре проученият вариант е вътрематочна спирала, покрита с прогестерон, наречена Mirena. Това вътрематочно устройство е покрито с бавно освобождаващ се прогестин, наречен Левоноргестрел. Веднъж поставена, тя може да остане в матката до 5 години. Мирена е в състояние да забави или дори да предотврати хистеректомия, като действа локално върху матката, за да свие областите на аденомиоза и да намали болката и кървенето. Освен това е изключително ефективен метод за предотвратяване на бременност (> 99%). Най-честите нежелани реакции са зацапване и кървене, които намаляват с течение на времето, и кисти на яйчниците, които обикновено изчезват сами. Хирургично може да се извърши процедура за намаляване на чувствителността на матката. Пресакралната невректомия, която включва отстраняване на малка група нерви, които изпращат сигнали от матката към гръбначния мозък, може да бъде ефективна за намаляване на болката, свързана с аденомиозата, но вероятно няма да помогне при кървене.

 

Ние не знаем истинското въздействие на аденомиозата върху фертилитета, макар че тя може да намали способността за зачеване или по-вероятно да предизвика имплантация на ембриона в ендометриума. По време на бременността има проучвания, които предполагат, че аденомиозата се свързва със състояния като прееклампсия, кървене по време на бременност и преждевременно раждане.

Други причини за силно кървене

Докато аденомиозата е често срещана причина за болка и кървене, има и други причини за силно кървене, които също могат да се появят. Фибромите, наричани още миоми и / или лейомиоми, са доброкачествени тумори на гладката мускулатура, обикновено в матката. Причината все още се дискутира и при 20-25% от жените над 35-годишна възраст понякога се развиват фиброиди. По неизвестни причини по-голяма е честотата при пациентите от африкански произход. Най-честите симптоми (когато се появят, тъй като някои хора нямат симптоми) са кървене, притискане, болка и безплодие. Кървенето може да бъде толкова тежко, че да причини анемия (нисък хемоглобин, който може да доведе до слабост, умора и дори синкоп – припадък). Симптомите на притискане могат да включват пикочния мехур, при който да се появи спешна необходимост от уриниране, честота или дори невъзможност за уриниране. Когато са засегнати и червата, може да се предизвика запек, както и да се прояви коремна или тазова тежест, тъпа или остра болка, които често са периодични.

Медицинските „лечения“ на фиброидите включват противозачатъчни, прогестини и лекарства от класа на GnRH. Противозачатъчните са ефективни за овладяване на кървенето при някои пациенти, но често фибромите се увеличават с течение на времето. Прогестините могат да забавят растежа, но имат по-малко въздействие върху силата на кървене. И накрая, GnRH лекарства като Lupron намаляват размерите на миомите временно, но те бързо се връщат към предишния си размер няколко месеца след спиране на лекарствата. Хирургичните лечения включват емболизация на маточна артерия (ОАЕ), миомектомия или хистеректомия. ОАЕ включва поставяне на катетър в слабините и придвижването му до артериите, които кръвоснабдяват матката. След това маточната артерия се обсипва с малки частици, които блокират кръвоснабдяването на матката. Болката и спазмите могат да бъдат значителни по време на процедурата и обикновено изискват употребата на венозни обезболяващи през първите няколко дни, а в някои случаи и по-дълго. Фибромите обикновено се свиват по размер в продължение на няколко месеца с подобряване на симптомите (кървене и налягане) при до 90% от жените. Когато фибромите са много големи, резултатите може да не са толкова ефективни. Малък процент жени имат лека треска след процедурата. При по-малко от 5% ще се наложи хистеректомия скоро след интервенцията или в рамките на първата година или две след нея. При приблизително 1–5% от жените може да настъпи менопауза, като е по-вероятно да се появи при жени над 45-годишна възраст. Въпреки, че се случва да настъпи бременност след ОАЕ, процедурата може да предизвика намаляване на фертилитета. Ето защо настоящата препоръка е да се обмисли отстраняване на фибромите вместо ОАЕ, ако бременността все още е желана. Ако пациентката забременее, съществува опасението, че стената на матката може да бъде отслабена чрез процедурата, което да доведе до разкъсване на стената на матката по време на раждането и обикновено се препоръчва цезарово сечение.

Миомектомията е хирургичното отстраняване на фибромите. Докато в миналото това се е извършвало чрез по-голям коремен разрез, сега обикновено може да се направи лапароскопски от опитни хирурзи. Предимствата включват по-кратко и много по-безболезнено възстановяване както и по-бързо връщане към нормалните дейности. При тази операция има и  по-малко тазови сраствания. Миомектомията може да бъде полезна за намаляване на кървенето и налягането, а в някои случаи и за подобряване на фертилитета. За съжаление, ако има много фиброми, вероятността от появата на рецидив е голяма. В малък процент от случаите, при значителна загуба на кръв по време на миомектомия, може да се наложи извършване на хистеректомия. И накрая, както при пациентите с ОАЕ, може да се наложи секцио при бъдещи бременности поради риск от разкъсване.

Радикалното лечение на фибромите, както и при аденомиозата, е хистеректомия (отстраняване на матката). Какви са предимствата на хистеректомията в сравнение с други лечения? Вероятността от по-нататъшна операция е много по-малка при хистеректомия, отколкото при ОАЕ или миомектомия. Ако сте изпълнили репродуктивните си цели, това е много по-трайно решение. При силно кървене или вероятност за друга патология като аденомиоза или ендометриоза, може да бъде по-лесно да се лекуват всички тези състояния едновременно. Ако пациентите не искат да изпитат болката, свързана с ОАЕ, тогава хистеректомията може да бъде по-добър вариант. И накрая, пациентки с много уголемена матка често са много по-подходящи на хистеректомия, тъй като ще бъде трудно да се премахнат всички фиброми, докато се поддържа функционираща матка.

Друго състояние, което може да доведе до хистеректомия, е анормалното маточно кървене (по-рано наричано „дисфункционално маточно кървене“).  При него пациентката има или дълги тежки менструации (менорагия) или чести менструации (метрорагия), или както тежки, така и чести цикли. Не може да се намерят анатомични причини за кървенето (като фиброиди или аденомиоза). Често са резултат от неправилна или по-рядко настъпваща овулация (ановулация). Когато жените не овулират редовно, те са склонни да развият много нередовно кървене. При жени, които нямат менструация в продължение на няколко месеца, това може да доведе до предракови промени в лигавицата на матката, наречени хиперплазия, които в крайна сметка да станат нетипични и ракови, ако не се лекуват.

 

Ултразвукът се използва за диагностициране на удебелен ендометриум, при който рискът от хиперплазия и други промени е по-голям. Често се изисква биопсия, за да се гарантира, че няма предракови или ракови промени и това може да се направи чрез офисна хистероскопия с биопсия на ендометриума или в някои ситуации се изисква хистероскопия с упойка и / или D&C (изследване с използване на обхват който визуализира ендометриума, а D&C (дилатация и кюртаж) включва разширяване на шийката на матката и вземане на проби от маточната лигавица с малък инструмент за изстъргване, наречен кюрета). Тези изследвания се изпълняват амбулаторно или по-често в операционната.

 

Въпреки че има и други причини за извършване на хистеректомия, включително рак на матката, шийката на матката или яйчниците, тези състояния съставляват по-малко от 10% от всички хистеректомии.

Оригинален текст: http://centerforendo.com/what-are-the-indications-for-hysterectomy?fbclid=IwAR2kP9Ba2bqEuJM0DAZg0A6XhQIKWRZXnSdX8pVZF3klYgT-aC58HkrYMDo 

Превод: Ирина Николова

Photo by Arseny Togulev on Unsplash