От Даниел Стюарт

Ако сте жена, която някога е изпитвала болка и дискомфорт в областта на таза, то има голям шанс вече да сте се сблъсквали с трансабдоминалната и/или трансвагинална ехография. 

Този тип диагностика е есенциална както в гинекологията, така и в други медицински направления, и може да подскаже на лекарите какво се случва в таза при диагностика на болка или кървене в тазовата кухина в следствие от кисти по яйчниците, торзио или фиброми. 

По отношение на ендометриозата и аденомиозата обаче, ултразвукът лесно се превръща в спорна тема сред лекари и пациенти. За много от нас първата ни среща с лекаря включва стандартен ехографски преглед, придружен от заключението, че всичко е наред, защото ехографът не показва нищо, само да за разберем месеци или години по-късно, че ендометриозата се е разпространила по органите ни, когато се направи лапароскопия. 

Едно от първите неща, които пациентите, вече ограмотени на тема „ендометриоза“, откриват, е че ултразвукът не може изцяло да изключи наличието на заболяването и че не може да замести златния стандарт в откриването на болестта – диагностичната лапароскопия от опитен хирург, запознат с ендометриозата

Образната диагностика (особено трансвагиналната ехография) се развива все повече през последните години и може да бъде ефективен способ в ръцете на опитен лекар за диагностицирането и по-нататъшната терапия за ендометриоза и аденомиоза. 

Днес ще поговорим за това каква е ролята на ултразвука (ехографията). Какво може да види, какво може да ни каже и можем ли всъщност да диагностицираме ендометриоза посредством ехограф?

Какво е ехография?

Ехографът създава образ, изпращайки звукови вълни с висока честота в изследваната област, и получава обратно ехо от същите тези тъкани. Ехография на таза се извършва или трансабдоминално (с поставен трансдюсер ниско на корема) или трансвагинално. Вторият подход предоставя по-ясни и по-лесно разбираеми изображения на тазовата кухина, тъй като трансдюсерът се намира по-близо до изследваната област. 

Един стандартен ехографски преглед на таза има за цел да търси аномалии по яйчниците и фалопиевите тръби (например кисти или извънматочна бременност), лигавицата на матката (в случаи на маточно кървене извън периодите на менструация) и таза. 

Именно този стандартен ехографски преглед визираме, когато споменаваме, че ултразвукът може и да не е най-успешният способ за диагностициране на ендометриоза.

Основно какво преглеждат лекарите, използвайки ултразвук?

  • Матката: размер, ориентация (правилна или обърната); слоеве (миометриум, ендометриум и серозна обвивка). Изгледът към мускулния слой на матката (миометриумът) е от ключово значение при диагностиката на аденомиоза.
  • Яйчниците: размери и обем; фоликули (важни за диагнози като Поликистоза на яйчниците, както и торзия (усукване) на яйчниците); присъствието на кисти или образувания.
  • Наличие на течност (например при спукване на киста или торзия)
  • Чрез Доплерова ехография може да се проследи кръвотока в таза. Това е от съществено значение при диагностиката на торзия на яйчниците, а опитните гинеколози могат да различат и наличието на аденомиоза.

3D ехография при прегледи за ендометриоза

Лекарите, използващи 3D ехография, обикновено са специалисти акушер-гинеколози, експерти в образната диагностика на тазовата област. Те провеждат както самото ехографско изследване, така и интерпретацията на резултатите. Този тип ултразвук предоставя по-детайлен образ и заболявания като ендометриоза и аденомиоза биват по-лесно видими, улеснявайки специалиста при диагностицирането или служещи като подкрепящо евентуалната диагноза чрез лапароскопия. 

3D ехографията също помага на хирурзите да планират детайлно операцията, особено при случаи, касаещи дълбока тазова ендометриоза или наличието на ендометриоми.

Въпросът, който ни вълнува, е: може ли чрез 3D ехограф да се диагностицира успешно ендометриоза? Да, но не всеки вид ендометриоза и не при всеки индивидуален случай. Нека си припомним видовете ендометриоза, които могат да се локализират в тялото:

  • Повърхностна ендометриоза: лезии в тазовата област на не повече от 5мм дълбочина;
  • Дълбока тазова ендометриоза: лезии, разположени на над 5мм дълбочина в перитонеума, характеризиращи се с възли, проникващи в тазовите структури като Дъгласово пространство, дебело черво, пикочен мехур, маточно-сакрални връзки и ректовагиналното пространство (пространството между ректума и вагината);
  • Ендометриоми по яйчниците: ендометриомата е киста на яйчника, съдържаща гъста течност, даваща наименованието „шоколадова киста“;

Повърхностната ендометриоза обикновено не е видима на ултразвук, дори и 3D такъв – ето защо липсата на видими ендометриозни лезии не изключва напълно диагнозата. 

Дълбоката тазова ендометриоза и ендометриомите обаче могат да бъдат забелязани с помощта на ехограф от опитен специалист в областта. В подобни случаи ултразвукът може да се използва за локализирането на лезии преди операция и да помогне на лекаря да установи дали други специалисти (чревен хирург, уролог) биха били необходими за безопасното ексцизиране на лезиите. Ултразвукът помага както при цялостното планиране на операцията, така и за визуализирането на трудно достъпни участъци по време на лапароскопия (например ректовагиналната преграда – септум).

Динамична диагностика и едва доловими следи

Въпреки че повърхностните лезии, а и често дълбоката тазова ендометриоза, се считат за трудно откриваеми на ехограф, медицинската литература към днешна дата предполага и друг сценарий. 

Опитен лекар с помощта на динамична образна диагностика (в случаите, когато ехографът се използва за цялостно изследване на тазовата област) би могъл да идентифицира едва доловими следи от ендометриоза, които, от своя страна, да насочат вниманието към наличие на болестта. Трябва да се отбележи обаче, че и при подобни случаи все още е необходима лапароскопия, за да се докаже хистологично диагнозата.

Докато категоричните признаци като ендометриомите могат да се наблюдават ясно и идентифицират на ехографски преглед, то трудно доловимите следи се разглеждат по-скоро като знаци, насочващи вниманието към търсене на основния проблем. Някои от тези трудно доловими следи включват ограничена яйчникова мобилност (вследствие от сраствания, които фиксират яйчниците или ги слепят с други органи като червата например), специфични болкови точки в таза, наличие на перитонеална течност в таза или фиксирането на органите в малкия таз.

Мобилността на органите в малкия таз проверява дали ректумът и дебелото черво се приплъзват свободно по маточната стена (както е в нормалните случаи). Ако при лек натиск с трандюсера подобна мобилност не се наблюдава, то е възможно присъствието на развита форма на заболяването в таза, ограничаващо това нормално движение. Фиксацията на органите в малкия таз често служи като отправна точка за установяването на множество сраствания в Дъгласовото пространство.

На конференция от декември 2020г. д-р Стивън Голдщайн запознава аудиторията с ефикасността на динамичната образна диагностика. Той откроява важността на трудно доловимите признаци и отбелязва, че в ръцете на опитен гинеколог, те могат да послужат като важна и ранна отправна точка за идентифицирането на ранна/повърхностна ендометриоза. 

В хирургичен аспект ехографът се е доказал като важен елемент, спомагащ предвиждането на сложността на дадена операция, както и евентуалния план на нейното протичане. Така образната диагностика би могла да помогне при откриването и на други, по-сложни заболявания, намалявайки необходимостта от множество диагностични операции (у нас такива операции се избяхват). Ехографът също може да насочи хирурга към определена диагноза с помощта на всички гореизброени трудно уловими маркери.

Как стои въпросът към днешна дата? Ендометриозата не може да бъде изключена тотално на ехографски преглед, лапароскопията все още остава златен стандарт за диагностика. Трябва да се спомене обаче, че експертното образно изследване може да послужи като отправна точка и да предвиди сложността на една евентуална лапароскопска операция. Също така то е в състояние да даде нужните отговори на тези, които търсят диагноза и да им осигури максимално ефективна и висококачествена медицинска грижа.

А аденомиозата?

Ядрено-магнитен резонанс, ултразвук или лапароскопия? Как следва да подходим при диагностиката на аденомиоза? 

И трите метода участват активно, като ядрено-магнитният резонанс най-често служи като допълващо диагнозата изследване въз основата на ярка симптоматика или видими предпоставки по време на лапароскопия. Подобно на случая с ендометриозата, ехографът не може изцяло да изключи наличието на аденомиоза, но 3D ехографията може да спомогне при откриването на следните четири диагностични критерия:

  • Липса на ясно разграничение между ендометриума и миометриума. Следва да помним, че аденомиозата представлява прорастване на ендометриални клетки в миометриума на матката (мускулната й стена), така че липсата на ясно открояване на двата маточни слоя следва да повиши вниманието ни.
  • Наличие на ендометриални жлези в миометриума
  • Повишена васкуларност в изследваната област по време на Доплерова ехография (при Доплеровата ехография се наблюдава кръвотокът – повишеният кръвоток в мускулната стена на матката може да е признак за аденомиоза)
  • (Неравномерно) удебеляване на миометриума

Въпреки че тези критерии често отвеждат към диагнозата „аденомиоза“, те не са на 100% дефинитивни. Някои пациенти притежават всички или само някои от тези симптоми; опитността на лекаря е също от решаващо значение. И тук 3D ехографията изиграва важна роля при диагностицирането на аденомиоза.

В заключение

Ехографията може да има съществено значение при диагностиката на ендометриоза и аденомиоза, особено в контекста на лапароскопското планиране, но онова, което допринася максимално за успешното диагностициране, са апаратурата и опитността на лекарите. Ето защо е препоръчително при съмнение за ендометриоза или аденомиоза да се обръщате към гинеколог, който би могъл да ви прегледа с 3D ехограф още в началните етапи на доказването на диагнозата.

Превод: Деница Кисимова

Оригинален текст: https://www.qendo.org.au/blog/lets-talk-about-ultrasound-for-endo-and-adeno