(Първа част)
Фондация Ендометриоза – Америка
Виртуална пациентска конференция, 16-18 октомври 2020 г.
Д.Фалцоне: Д-р Сечкин, получихме много въпроси по време на пациентската конференция и някои от тях искаме да обсъдим с вас, защото вие сте един от най-добрите експерти и пионери в това сложно заболяване. И като за начало имаме един труден въпрос – може ли ендометриозата да се върне след операция, в която е извършена ексцизия (метод, при който се изрязват в дълбочина ендометриозните импланти)?
Д-р Т.Сечкин: Болестта е сложна и отговорите са сложни. Няма едностранен отговор. И дори в най-добрите и опитни ръце, за жалост ДА, ендометриозата се връща. И това се случва главно поради две причини. Първо, мащабът на заболяването играе голямо значение за рецидивите, защото ендометриозата може да засегне множество органи. И понякога тези органи могат да бъдат засегнати тежко едновременно. И е много трудно да се направи радикална операция на всички тези органи наведнъж. Може би това не е най-етичния начин за справяне с болестта, защото усложненията биха се увеличили с всеки докоснат оперативно орган.
Това например, може да означава, че ако имате ендометриоза на белия дроб и вашият основен симптом е спешен, като колапс на белия дроб, трудно може да се лекува другата ендометриоза, напр. някаква степен на чревно засягане с ендометриоза, където се налага резекция на червата. Така че е много, много трудно няколко органа да бъдат третирани по едно и също време. Пациентите трябва да разбират добре болестта и да имат изградено голямо доверие между тях и лекаря.
В началото на заболяването, при по-слабо ангажиране, с по-малко засегнати органи от ендометриоза, при което разпространението може да бъде обилно и дифузно в определени области, като например перитонеума (често причина за над 90% от случаите на безплодие), на сонограмата не се вижда нищо, на ЯМР, скенер, също, но пациентът може да има всички симптоми на заболяването. Хората може би си мислят, че това е по-лека фаза на заболяването, отколкото една напреднала ендометриоза. Но не е. Вероятно е толкова тежко, колкото и другото, защото при този случай, може да не видите ендометриозата и да не я разпознаете навреме.
Обичам да казвам, че това, което използвам като контрастни техники, е с цел да разгранича лезиите, които иначе не се виждат в класическия лапароскопски изглед, и това е много полезно за заболяване като ендометриоза, която се открива в области, които лесно се пропускат. Така че идеята при този тип пациенти, които имат т.нар. перитонеална ендометриоза, е да се разпознае болестта във всяка място и да се премахне навсякъде, където е възможно. Можете да премахнете 99% от болестта и да оставите една зона, която е недокосната. Тази единична област ще причини същото въздействие и същата болка по начин, по който човек може да си помисли, че ендометриозата не е премахната въобще. Трябва да разберете, че при това заболяване количеството патология в таза не корелира с количеството симптоми и болка.
С други думи, болестта често се стадира на етапи или класове, но при болката няма такава класация. Няма болка клас първи, болка клас три, болка клас пет. Болката е болка. А болката се създава от… представете си малка микро верига от таза до мозъка. Всяка лезия е свързана с една малка нервна жичка, която може да стимулира целия електрически огън на болката. Това е по-доброто обяснение, което мога да дам, така че хората да го разберат.
Д. Фалцоне: Щях да попитам защо е така и вие току-що отговорихте. Защото става въпрос за нервните окончания, където се откриват лезии, които пък причиняват това ниво на болка. Това може да е малко количество лезии, които обаче провокират много болка.
Д-р Т.Сечкин: Това е най-малкият потенциал за предизвикване на болка. Мозъкът разпознава само този файл, който преди е бил представен като болка. Той носи цялото досие на болката и тя се активира отново. Така че пациентът се чувства по същия начин. По-важното е, както знаете, болестта има не само болка, болестта има системен молекулярен подпис, който е умора придружена с болки в крайниците и други подобни. Те не могат да бъдат обяснени с прост механизъм. Всичко това са възпалителни молекули, които идват в кръвоносната система, което ни кара да се чувстваме сякаш имаме леко възпаление. И вие го чувствате, тялото го чувства. Нямате температура, но може да получите всички симптоми на болки и симптоми типични при грип. И това се случва ежемесечно.
Д. Фалцоне: И това е хроничният възпалителен аспект на ендометриозата.
Д-р Т.Сечкин: Да, заедно с ендо коремчето, например. Например, защо се подуват цели части от червата? Поради тези силно възпалителни молекули, които се реактивират. Червата се объркват и спират, следва диария, после запек, и т.н., зависи къде са лезиите. Например, лезиите, които са типични за горната чревна система, причиняват чести газове, подуване на корема, диария, чак до апендикса. Ако има лезии в тази област, абсорбцията на течния материал не е завършена, т.е. винаги има диария като основно оплакване.
Ако пък лезиите се локализират в червата отляво и надолу, има повече запек, редуващ се с диария, болезнено движение на червата и подобни неща. Така че симптомите са много, и като детектив, лекарят трябва да бъде изключително методичен, въпросите трябва да са уникални и да насочват симптомите към възможни области с които да корелират. Всичко това идва с опита. Искам да кажа, пациентите наистина ви учат на това. Няма медицински книги, нито един ендо уебсайт няма да напише това. Повярвайте ми, това е нещо, което откриваме с години.
Д.Фалцоне: Е, това е важно, че казвате именно това, защото много пъти пациент влиза в кабинета, дори аз като човек, който има ендометриоза, влизам, ставам нервна. Не искам да отнемам твърде много време на лекаря. Но това, което току-що казахте, е обяснение. Имате ли газове, подуване на корема, запек? Или имате циклична диария? Всичко това може да бъде подсказване към лекаря, за да се разбере къде ендометриозата може да е засегнала органи. Така че по-подробно е по-добре за пациента.
И така, имаме въпрос от Реджина. Ендо симптомите при жените в менопауза са нейното основно питане. Тя казва: „Преди 25 години ми беше поставена диагноза ендометриоза и в момента съм в перименопауза и все още имам необясними леки до умерени болки всеки месец. Казаха ми да изчакам, докато не вляза напълно в менопауза, за да разбера какво се случва. Но ми е трудно да разбера какво се случва. Какви симптоми знаем за перименопаузата и ендометриозата?“
Д-р Т.Сечкин: Това е много, много вълнуваща тема за дискусия, за ендометриозата от гледна точка на перименопаузата и менопаузата. И това говори за болестта. Болестта има два елемента. Единият елемент са класическите жлези, които се активират от хормоните. Другият елемент на заболяването са срастванията. В перименопаузата и в менопаузата аспектът на частта със жлезите основно намалява. Но когато вече имате сраствания, те си остават там. Това е тъкан, която слепва органите заедно и причинява ограничаване на движенията на червата или пък образува своеобразен капан за нервите и съдовата система. И този вид симптоми продължават, никога не изчезват.
Току-що оперирах 71-годишна дама, която цял живот се оплаква от ендо симптоми. Имам още една пациентка, на 66 години, която е претърпяла 40 ендоскопии. Била е при най-добрите лекари, всички големи имена в цялата страна или в района на Ню Йорк. Никога не е знаела, че има ендометриоза, въпреки че е претърпяла хистеректомия, както и отстраняване на яйчниците. Това е в рамките на една година, не виждате често такива случаи.
При тази 71-годишна дама, отстраних 26 лезии. Почти всички те бяха положителни за ендометриоза хистологично. С други думи, жлезата остава там и фиброзата остава там. И никога не е мислила, но е знаела, че има нещо нередно, защото го е усещала. Освен това, интересното беше, че тя беше провокирана от дъщеря си, защото дъщеря й също беше оперирана преди месец. Тя имаше ужасна ендометриоза. И тя дойде при нас, и така я диагностицирахме. Искам да кажа, ендометриозата след менопаузата е реалност и много жени продължават да страдат в годините си на менопауза, защото фиброзата е налице. Няма начин да се отървем от нея.
Така че е вярно, ако симптомите са силно изразени, особено, ако има симптоми на червата, те не изчезват. Симптомите в червата остават. Ако пациентите са сексуално активни, болката при секс ще бъде налице. Ще има болезнено движение на червата. Съвсем различни от перименопаузалните години, когато усещат овулаторна болка или менструална болка, която изчезва. Този компонент вероятно изчезва, но другите симптоми остават.
Д. Фалцоне: Мисля, че това е друго обобщение, което е погрешно, и това е че на жените с ендометриоза се казва: „О, щом влезете в менопауза, ендометриозата изчезва. Ще се почувствате много по-добре.“ И след това, наистина влизате в менопауза и не се чувствате по-добре. Все още изпитвате ендо симптоми. И си мислите: „Не, не трябва да преживявам това.“
Д-р Сечкин: Да, това е важно съобщение, което трябва хората да си отнесат вкъщи. Затова трябва да научим много неща от този разговор. Менструалните компоненти на ендометриозата, като болка от маточен произход, болезнен цикъл, продължително кървене или болка след приключване на цикъла, или болезнена овулация, да, те ще изчезнат с менопаузата. Въпреки това може да останат болезнени движения на червата, газове, подуване на корема или други компоненти. И ако останат, въпреки липсата на овулация и приключването на цикъла, това определено е нещо, на което трябва да се обърне внимание.
Д. Фалцоне: Благодаря. Имаме и един анонимен въпрос. По отношение на синдрома на раздразненото дебело черво. Жената пише: „Имам ендометриоза на червата. Но когато се оперирах, моят хирург ме уведоми, че могат да нанесат тежки увреждания върху червата, ако отстранят лезиите. Кое е най-доброто нещо, което мога да направя за симптомите на червата, ако операцията не е опция?“
Д-р Т. Сечкин: Е, първо, ще бъда много ясен. Една от най-честите причини поради, които има повтарящи се операции на ендометриоза или постоянна болка или въобще рецидивираща ендометриоза, има общо с опериращите лекари. И трябва да бъда много, много ясен по този въпрос. Причина номер едно за повторна операция на пациента е непълна, неадекватна работа, която е свършена първия път. Мисля, че пациентите, преди да се доверят изцяло на своите лекари, трябва да направят свое собствено разследване и разбиране на болестта в пълната й картина, и да знаят, че нищо не минава между лекаря и пациента без отговор.
На първо място, пациентите трябва да бъдат оперирани от хора, които уважават ендометриозата и които вършат тази работа отдавна. Не можете да станете така наречения специалист по ендометриоза, след пет години без никаква сериозна програма. Не става така. Правенето на лапароскопия не е просто гледане отвътре и вземане на една биопсия, не е операция на ендометриоза. Болестта трябва да бъде премахната във всяка форма, при всяка степен на инфилтрация и всяка степен и цвят на лезиите, всяка степен на образуване на сраствания. Така че мога да говоря за себе си и за някои други, които познавам. Като цяло, когато вляза, отстранявам средно 14, 15, 16, 17 спесимена. Има хора, които премахват и по 60 спесимена.
Тези спесимени отиват на патологични проби. Това е доказателство за работата, която сте свършили. Ендометриозата на червата обикновено е многоцентрирана. Не е само в една област, мултифокална е. В една област може да има множество петна. Може да е в ректалната облас, може да е в областта на сигмоидното черво. Може да е областта на апендикса. Този пациент все още има симптоми на синдром на раздразнено дебело черво. И трябва да се преразгледа патологията. И през повечето време се прави непълна резекция, непълна операция. Това е за което предупреждавам пациентите да бъдат внимателни. Когато отидете на консултация, не бива да бързате. Лекарят трябва да отдели време, да бъде търпелив, да ви разпитва за всеки аспект на ендометриозата като заболяване.
Овулаторната болка е много важна. Това говори за засягане на тазовата странична стена. Ако има болка при интимност, особено при дълбок контакт, особено повтаряща се, това винаги означава ректална или вагинална ендометриоза. Ако имате болезнени движения на червата и те се разпалват особено с менструацията или около менструацията, това също води към ректална и вагинална ендометриоза.
Ако пък са налице редуващи се диария и запек, има засягане на сигмоидното черво или дори по-високо местоположение на ректума. Ако симптомите на раздразнено черво включват предимно диария, то най-вероятно има ендометриоза в областта на апендикса и илеоцекалната област, която е от дясната страна. Така че това са малки неща, които научавате. Ако имате изразени газове и подуване на корема, имате дифузна перитонеална ендометриоза, която най-вероятно включва симптоми на червата. Трябва да попитате дали има болки в гърдите, болки в раменете около цикъла. Това показва известно участие на диафрагмата също.
Така че отделянето на време, задаването на тези въпроси и мисленето, насочено към симптомите, обучението на пациента е най-съществената част от разбирането доколко този лекар наистина се грижи за вас или на колко можете да се доверите. Да, хирургията е решение до някъде, но това, което правя с всеки пациент, е да записвам операциите си, за пациента и за себе си, за бъдеща справка, защото симптомите се връщат. Срастванията ще се върнат, защото срастванията са част от лечението и в крайна сметка ще се върнат при 30% до 35% от пациентите, въпреки че се чувстват невероятно през първите шест месеца. Симптомите им ще се върнат на 30% от първоначалната им величина шест месеца по-късно.
Образуването на сраствания се случва бавно, отнема от шест седмици до шест месеца. Те растат, представляват на вид тънка гумена тъкан. Но тази тъкан става твърда след шест месеца, защото тялото оздравява. Начинът, по който тялото се лекува е чрез сраствания. Така че в края на всяка операция за ендометриоза лекарите трябва да проявят изключително търпеливо отношение за контрол на всяко малко кървене на капилярно ниво. Трябва да се контролира най-малкото ниво на кръвоносните съдове. Ето защо правим втора пауза, след като операцията е направена. Спираме операцията за кратко. Повишаваме кръвното налягане на пациента, извеждаме въглеродния двуокис, и изчакваме пет, шест минути. Обикновено отивам до тоалетната и се връщам, защото това е дълга операция. Както и да е, казвам това, защото пациентите помнят това. Но когато се върна, отново разглеждам областите, на които сме правили операция, търся всяко малко изтичане. Това трябва да се контролира.
Д. Фалцоне: Тоест, ако пациентът е симптоматичен, въпреки че вече няма ендо, но има сраствания, не трябва ли все пак да се отстранят тези сраствания?
Д-р Т. Сечкин: Въпросът е, че смятаме, че това е срастване, но не знаем какво има вътре в срастването. Много пъти, в 50% от случаите, тези лезии, които изглеждат бели, всъщност са ендометриоза. С други думи, те са активни тъкани на тези сраствания. Тази белезникава тъкан има рецептори, които реагират на естроген и прогестерон като гъба, набъбват и се свиват. Те се подуват и свиват. Но там не виждате класическа ендометриоза. Толкова много пъти съм виждал бели ендо лезии, а не черно-сини и червени, както всички описват.
Много малко лекари наистина правят операции и виждат това в продължение на години и разбират как болестта се проявява в различни цветове, как се прикриват лезиите и колко трудно е да се диагностицират. Никой от тях всъщност не знае за какво говоря. Това е най-важната част. Ендометриозата се маскира много време в различни цветове, особено в бяло. Така че всичко ненормално при ендо пациентите трябва да бъде премахнато. За това са необходими много умения и, очевидно, опит.
Превод със съкращения: Мария Георгиева
Източник:
https://www.endofound.org/endometriosis-q-and-a-with-tamer-seckin-md
Последни коментари